Все о панкреатите у ребенка. Часть вторая.

Итак, продолжаем беседу, начатую нами вчера по проблеме панкреатита (https://www.stranamam.ru/article/3908622/).

Как развивается панкреатит?
Под действием одного или некоторых описанных факторов внутри протока железы развивается повышение давления сока. Из-за этого мелкие протоки могут разорваться, а сами ферменты попадают в ткань железы. Поджелудочная железа синтезирует ферменты, отвечающие за переваривание жиров (ли-пазы) и белков (протеазы), но все эти ферменты находятся в ней в неактивном виде. При различных патологических воздействиях происходит слишком ранняя их активация, не в просвете кишки, а ткани самой железы, что приводит к расщеплению своими же собственными ферментами самой поджелудочной. На месте действия активных ферментов образуются очаги воспаления, в этих местах происходит раздражение нервных окончаний и возникает боль. А при травматическом повреждении происходит разрушение клеток, содержащих ферменты и самопереваривание части или всей железы – это смертельно опасное для жизни состояние называют панкреонекрозом.

При хроническом панкреатите происходит раздражение и постоянное воспаление ткани железы, а со временем участки воспаления начинают замещаться на нефункционирующую соединительную ткань, поэтому прогрессивно начинает снижаться функция выделения ферментов и нарушения пищеварения.

Как проявляет себя панкреатит?
Обычно болезнь начинается внезапно, хотя если у малыша имеется хронический панкреатит, то его обострения провоцируются стрессами, перееданием или неправильным питанием, болезнями.
Самой тяжелой и основной жалобой малышей при панкреатитах является боль в животе, причем интенсивность ее зависит от вида панкреатита (острый или хронический), болевого порога ребенка, его темперамента и возраста.

Интенсивность боли может быть от умеренной до очень сильной, это зависит от активности воспаления, его обширности, наличия сопутствующих болезней. В редких случаях от бо-ли при остром панкреатите может развиться даже болевой шок. По продолжительности приступы могут быть от нескольких минут до нескольких дней. Обычно чем меньше ребенок, тем сложнее у него распознать болевые приступы, так как поведение крохи похоже на массу других состояний – он выражает свое самочувствие плачем, беспокойством и прижиманием ножек к животику. Дети чуть старше, до 3-4 лет не могут точно локализовать боль, и говорят, что болит весь животик или вокруг пупка, чем тоже затрудняют диагностику.

У детей постарше боли локализуются обычно в области пупка и верхней половины живота, иногда могут отдавать в спину или бедро, могут отдавать и в правое подреберье. При этом они могут иметь схваткообразный, ноющий или постоянный характер, иногда могут быть опоясывающими. Во время приступа малыш беспокоен, мечется, пытаясь занять положение, облегчающее боль, обычно поджимая ноги и лежа на левом боку. Очень редко встречаются безболевые варианты панкреатита.

Обычно при приступе панкреатита температуры не бывает, однако у малышей до 2-3 лет может подняться температура из-за беспокойства и плача до 37-37.5 С. Высокая температура обычно развивается при гнойном панкреатите, который бывает крайне редко при осложненной пневмонии или сепсисе.

Кроме боли возникают и симптомы нарушения пищеварения – приступы мучительной тошноты, изнуряющие многократные рвоты, не приносящие ребенку облегчения, развивается симптом интоксикации. Кроме того, может страдать и стул, формируются либо запоры, либо частый разжиженный стул со зловонным запахом. На фоне рвоты отмечается выраженная сухость во рту, на языке образуется густой белый налет. Малыш отказывается от еды, игр, он плаксив, вялый, раздражительный.

Если острый панкреатит проявляет себя резким началом и внезапно, то хронический панкреатит обычно протекает волнообразно, обострения сменяются фазами покоя и ребенок чувствует себя здоровым. Приступ может возникнуть в любой момент, но обычно провоцируется погрешностями в питании и родители обычно об этом знают, стараясь оберегать малыша.

При обострении хронического панкреатита острые боли бывают реже, обычно это тупая, ноющая боль в верхней части живота или периодические болевые приступы. Чаще всего они возникают после обеда, усиливаясь в вечерние часы, провоцируясь жирной и обильной пищей, кроме того, обострению способствуют чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки. Болям могут сопутствовать тошнота, горечь во рту, обильное слюнотечение, а кроме этого может формироваться отвращение к некоторым видам пищи – мясу, жирному, сладостям.

При обострениях малыши беспокойны, плохо кушают и теряют в весе. Могут формироваться нарушения стула, чередования поносов с запорами, появляются высыпания на коже, вследствие нарушения переваривания и обезвреживания белковых аллергенов, попавших в кишечник. В анализах может появляться воспалительный компонент – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Основным характерным признаком панкреатита является изменение кала – он обычно неоформленный, размягченный, с жирным блеском, плохо смывается с горшка, имеет серо-коричневый цвет и неприятный гнилостный запах. При нарушениях переваривания, особенно жиров, происходит формирование витаминной недостаточности – особенно витаминов А,Д, Е и К, поэтому формируется клиника их гиповитаминоза – склонность к подкожным кровоизлияниям, боли в костях, снижение зрения.

Что увидит доктор?
Прежде всего, доктор подробно расспросит вас о начале болезни - что кушал, пил и делал малыш перед началом приступа. Обязательно подробно расскажите врачу о поведении малыша, на что он жаловался, как себя чувствовал, в каких позах спал, не было ли на коже высыпаний. Максимально точно укажите количество и объем рвот, какой был стул и как ребенок мочился, это существенно облегчит диагностику. Затем врач тщательно осмотри кожные покровы и слизистые оболочки – он может отметить легкую желтушность, бледность, сухость кожи, может обнаружить сыпь. Особо врач отметит состояние языка – обложен ли он, есть ли налет.

После расспроса и общей внешней оценки ребенка доктор приступит к осмотру живота. Он тщательно прощупает животик, отмечая – где он болит или напряжен, обычно это напряженность мышц в верхней половине живота, чувствительность кожи у пупка, боли в левой половине животика. Помимо осмотра врач назначит вам анализы, обследования и возможно госпитализацию для уточнения диагноза и лечения.

Обследования при панкреатите.
Самым первым исследованием при подозрении на панкреатит должен стать анализ кала – копрограмма. Это микроскопическое исследование фекалий с целью выяснения переваривающей способности печени и поджелудочной железы. Обнаруживается полифекалия (резко увеличенный объем испражнений), сальный вид со зловонным запахом, а также так называемая стеаторея (повышение содержания в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл) и креаторея (повышение содержания в кале не переваренных мышечных и соединительнотканных волокон).

Дополнительно используется липидограмма кала – то есть определение содержания конкретных видов жиров. Самым современным на сегодня является определение в кале особого вещества, фермента эластазы-1 для оценки работы поджелудочной железы. Этот фермент производит поджелудочная желе-за, и он не перерабатывается в кишечнике, поэтому его наличие и степень активности в кале как раз очень явно показывает работу поджелудочной железы и правильность ее функций. Кроме того, этот тест удобен тем, что при его проведении не нужно отменять назначенного лечения. Нормальным значением его является наличие эластазы-1 в кале более 200 мкг на грамм кала. Резкое снижение концентрации его свидетельствует о нарушении в работе железы.

Кроме кала исследуют еще кровь и мочу. В общем анализе крови специфических изменений не наблюдается, может формироваться лейкоцитоз, повышение СОЭ, если идет активное воспаление. По-этому, более информативным является биохимический анализ крови – в нем обнаруживаются ферменты поджелудочной железы – амилаза, трипсин, липаза или эластаза, резко повышенный их уровень говорит об остром панкреатите. Однако, эти исследования нужно проводить несколько раз, так как уровни ферментов имеют определенные колебания и в разные периоды болезни могут быть различны.

В моче тоже определяется определенный фермент – диастаза мочи, она немного позже, чем в крови начинает возрастать, что говорит о повреждении ткани железы.
Иногда бывает так, что клинические проявления наблюдаются при нормальных показателях ферментов в крови и моче, тогда врач может применить провокационные тесты с нагрузкой. Ферменты определяют до и после стимуляции – при повышении уровня ферментов в крови говорит о повреждении ткани железы или наличии препятствия для нормального тока сока железы.

Обязательным на сегодняшний день исследованием для всех малышей с подозрением на пан-креатит является эхоскопическое исследование, или проще говоря, УЗИ брюшной полости. Этот метод прост в исполнении, доступен в любой клинике и не причиняет ребенку боли и неудобств, не требует подготовки перед исследованием. На УЗИ определяют размеры железы и наличие в ней воспаления. нормальными размерами считаются: толщина головки железы от 8 до 18 мм, тела от 5 до 15 мм, а ши-рина протока не должна быть более 2 мм.

При панкреатите отмечается утолщение головки, тела или всей железы, контуры ее нечеткие, протоки расширяются, усиливается ее эхогенность – то есть плот-ность из-за воспаления. УЗИ можно проводить несколько раз, чтобы отслеживать динамику процесса, эффективность проводимого лечения. При хроническом панкреатите находят очаги замещения железы соединительной тканью, могут быть участки обызвествления.

В настоящее время другие методы диагностики, с введением УЗИ, стали применять меньше. Рентген с контрастом у детей применяют крайне редко и только при спорных случаях. При сочетании панктеатита патологией 12-перстной кишки и желчевыводящих путей могут назначить фиброгастро-дуоденоскопию (ФГДС), в среде пациентов называемое «глотать лампочку». При этом методе можно визуально осмотреть состояние кишечника и мета выхода протока поджелудочной железы, оценить секрецию сока и наличие патологии.

Кроме того, в редких случаях может понадобиться томографическое исследование железы, оно позволяет четко увидеть очаги разрушения и кисты. Данный метод дополняет данные УЗИ в спорных случаях. Однако, у детей его сложность состоит в том, что нужно достаточно длительно лежать неподвижно при исследовании. Поэтому малышам его можно выполнить только под наркозом.

Так как поджелудочная железа отвечает еще и за углеводный обмен, выделяя инсулин и глюка-гон, то для полного обследования применяют еще и определение уровня глюкозы натощак и с нагрузкой, а в сложных случаях еще и уровни гормонов.

Часть 1: https://www.stranamam.ru/article/3908622/
Часть 3: https://www.stranamam.ru/article/3920755/