Бронхо-обструктивный синдром. Первая часть.

Синдром бронхиальной обструкции.

В своей практике я нередко встречаюсь с синдромом бронхиальной обструкции, в последние лет 15-20 он стал очень широко распространен среди детей раннего возраста. Если перевести этот термин с латыни – он дословно звучит как синдром препятствия нормальному току воздуха по бронхам. Это сегодня проблема актуальная, возможно даже вы с нею встречались в своей жизни и жизни детей, поэтому, предлагаю подробно это обсудить. Итак, что это такое - бронхо-обструктивный синдром (БОС).

Определимся с понятием.

Для бронхо-обструктивного синдрома (далее буду сокращать его БОС) есть определение ВОЗ, но оно очень сложно для понимания простым матерям, поэтому, приведу вам его упрощенный перевод в моем исполнении. БОС – это суженные или закупоренные чем-либо дыхательные пути. Закупорка может произойти из-за скопления слизи или гноя в бронхах, за счет отека стенки бронхов, за счет сокращения мышц бронхов или разрушения структуры бронхов из-за сдавления их извне (например, опухолью, кистой или другими образованиями).

В клинической практике у каждой больницы или врача для БОС есть свои определения – его могут называть асматическим бронхитом, астмоидным синдромом, бронхоспастическим синдромом, предастмой или обструкцией дыхательных путей, все по сути одно и тоже явление. Сегодня приходят к мнению к сведению всех определений к единому научному (БОС). Однако, это не болезнь, это собирательное явление, отражающее происходящие в бронхах явления, он не может быть поставлен, как диагноз в карточке.

Каждый конкретный случай БОС в карточке каждого малыша должен быть расшифрован, указывают механизм обструкции, основное заболевание, что вызвало его, является ли БОС осложнением или главным клиническим проявлением болезни. То есть, если это обструкция на фоне простуды, диагноз может выглядеть так «ОРВИ, бронхо-обсруктивный синдром средней степени тяжести». У детишек в младшем возрасте, до 1-2 лет, из-за особенностей строения бронхов, БОС может возникать из-за инфекций и воспалительных процессов в бронхах – при ОРВИ, гриппе или пневмонии.

У детей постарше, 2-3-леток, БОС является одним из «звоночков», указывающих на возможный дебют бронхиальной астмы, особенно если повторяется с завидным постоянством. БОС может возникать из-за функциональных нарушений, то есть не отрегулированной работы бронхов, либо из-за органических нарушений – это измененное строение бронхов, но опять же повторяюсь – БОС – это не диагноз, это одно из проявлений какой-либо болезни (простуды, астмы, муковисцидоза).

Анатомические и физиологические особенности малышей.

Почему же именно малыши больше всех страдают от этого синдрома? Это все зависит от строения и работы бронхов, их возрастных особенностей, которые отмечаются в первые 2-3 года жизни. Прежде всего, бронхи детей очень мелкие в диаметре, они очень узкие, за счет чего при дыхании воздух испытывает большее сопротивление. При отеке бронха всего на 1 мм сопротивление воздуху повышается на половину, то есть детям становится вдвое труднее дышать. У детей в раннем возрасте характерна податливость и мягкость хрящиков, составляющих бронхиальное дерево, грудная клетка у них легко сдавливается, а диафрагма стоит по-особенному.

Кроме того, БОС у малышей возникает еще и потому, что стенки бронхов устроены особенным образом, в них много особых бокаловидных клеток, которые производят много слизи. Эта слизь обычно более вязкая из-за содержания в ней особых кислот. Кроме того, дети много лежат, особенно на спине, и долго спят, что способствует застою содержимого в бронхах, он много плачут, что иссушает поверхность слизистой бронхов. Коме того, в раннем детском возрасте иммунологические механизмы защиты несовершенны – мало защитных интерферонов в области дыхательных путей, мало выделяется иммуноглобулина А для защиты слизистых, плохо работает иммунитет, что приводит к частым болезням.

Насколько распространено это состояние?

БОС часто наблюдается у детей, наибольшее его распространение отмечают в группе детей от рождения до трех лет, так как у этих детей респираторные инфекции распространены наиболее широко. По данным разных авторов от 5 до 40% детей переносят простуды с кашлем и обструкцией бронхов. Если ребенок аллергик, риск повышается в несколько раз, поэтому детишек с аллергией не нужно торопиться отдавать в садик, где простуды бывают чаще обычного. БОС также статистически гораздо чаще возникает у часто или длительно болеющих детей, скорее всего из-за повышенной чувствительности бронхиального дерева. За последние 10 лет частота этого синдрома среди детей в возрасте до трех лет увеличилась в три раза, что очень грустно. Наиболее тяжело болеют дети в возрасте от 3 месяцев до годика. Причем у половины детей БОС становится постоянным спутником практически всех простуд на ближайшие 3-4 года жизни.

Почему возникает?

Чтобы возник БОС необходим ряд условий и влияния различного рода факторов – это кроме уже оговоренного детского возраста, присутствие вирусных инфекций. Чаще всего БОС вызывается респираторно-синтициальным вирусом, вирусами парагриппа, микоплазмой, хламидиями, реже аденовирусом и гриппом. Иногда важную роль играют вирусно-микробные смеси, а также коклюш и корь.

Помимо вирусов и микробов важно учитывать перинатальную патологию, аллергию, реактивность бронхов малыша, рахит или дистрофии, увеличение тимуса, ранний переход на ИВ, перенесенные в возрасте до полугода тяжелые простуды. Особенно важную роль играет пассивное курение в квартире, даже если кто-то дышит табачным духом на ребенка, не куря в самой квартире. Из-за табачного дыма увеличивается объем бронхиальных желез, они производят больше слизи, нарушается работа ресничек по выведению вредных веществ, слизь загустевает и плохо выводится. При пассивном курении происходит нарушение в строении бронхов, угнетает иммунную систему и повышает активность мышц, сокращающих бронхи.

Кроме того, отмечено, что БОС часто возникает у детей со срыгиваниями и аспирацией (вдыханием) пищи или молока при кормлении. Это может быть при нарушении акта глотания, аномалий носоглотке, трахеобронхиальных свищах, рефлюксе. Кроме того, БОС является симптомом таких серьезных болезней как респираторный дистресс-синдром, иммунодефицит, муковисцидоз, дисплазия бронхов. В возрасте двух-трех лет БОС может быть одним из проявлений бронхиальной астмы, инородного тела, увеличения тимуса, гельминтозов, пороков сердца, наследственных болезней органов дыхания.

Как развивается БОС при простудах.

Образование БОС при простудах конечно, во многом зависит от причины простуды, однако в общих механизмах можно выделить несколько механизмов:

- обратимые или функциональные, к которым относят спазм бронхов, воспалительные реакции, отек, недостаточность ресничек и секреция избытка вязкой слизи.
- необратимые или органические изменения, это стенозы бронхов, их зарастание.

При этом данные осмотра при БОС будут зависеть от того, что для того, чтобы выдохнуть воздух, необходимо произвести более активнее усилия и повысить внутригрудное давление, что осуществляется за счет усиления работы дыхательных мышц. При повышении же внутригрудного давления происходит сдавливание бронхов, из-за чего они вибрируют и проявляются свистящие хрипы.

У детей в первые три года жизни в БОС важнейшую роль играет воспалительный отек и чрезмерная секреция вязкой слизи. А у детей постарше обструкция бронхов происходит уже из-за спазма мышц бронхов, что важно для лечения этих состояний.

Воспаление при БОС.

Почему же из-за воспаления происходит обструкция? Это несложно понять, если немного углубиться в анатомию бронха. При любой простуде, аллергии или воздействии токсина происходит повреждение ткани, она воспаляется. На место воспаления приливает кровь и клетки крови, чтоб быстро исправить ситуацию - они как спасатели МЧС, разбирают завалы и удаляют затопление. Из-за притока крови сосуды расширяются, место воспаления краснеет и проницаемость сосудов усиливается. Жидкая часть крови, плазма, из них пропотевает в область бронхов, пропитывает их стенки и вызывает их отек и набухание. С поверхности набухших бронхов выделяется вязкая и густая слизь, закупоривающая мелкие бронхи перед альвеолами, так нарушается вентиляция легких.
Кроме того, малыши мало двигаются, и слизь у них механически не отекает из-за смены положения тела, она застаивается и не дает бронхам очищаться от вязкого секрета.

Еще одной причиной нарушения проведения воздуха по бронхам при БОС является спазм мышечных клеток в стенке бронха и изменением его просвета. Гладкие мышцы бронхов не подчиняются нашему разуму, они сокращаются в ответ на раздражение физическими (холод или тепло), химическими (едкие вещества, лекарства, гормоны, медиаторы) или биологическими (микробы вирусы или токсины) веществами. Как результат мышцы приходят в сокращенное или расслабленное состояние, и просвет бронхов становится уже или шире.

Хроническое воспаление приводит к тому, что бронхи начинают принимать форму постоянно сокращенных, мышечная ткань замешается на соединительную, стенки теряют эластичность. Это приводит к необратимым деформациям бронхов и развитию дыхательной недостаточности.

О клинических проявлениях будем говорить во второй части статьи.