ДЖВП - все об этой проблеме. Вторая часть.

В первой части нашей беседы (https://www.stranamam.ru/article/3401470/) мы обсудили причины развития и факторы риска по развитию дискинезии желчевыводящих путей, начали говорить о клинических разновидностях болезни. Необходимо продолжить обсуждение другого типа ДЖВП и затронуть вопросы лечения и диетической терапии.

Второй тип ДЖВП.

Гипотоническая и гипокинетическая разновидность дискинезии желчевыводящих путей чаще всего возникает у малышей с повышенным тонусом симпатического тонуса в вегетативной нервной системе. Обычно это проявляется в виде ноющих, тупых, зачастую постоянного характера болей в области правой части живота под ребрами, могут присоединяться чувство тяжести, давления и распирания в этом же месте. Под воздействием неблагоприятных и негативных факторов болевые проявления могут усиливаться, однако приступ, который мы с вами описывали ранее, говоря о гиперкинетических формах, практически не встречается.

Во время болей в животикax у детей возникают и другие проявления нарушенного пищеварения – это чувство тошноты, появление горького вкуса во рту, понижение аппетита. Рвота и нарушения стула бывают очень редко. При прощупывании области живота может быть болезненность в области, где проецируется желчный пузырь, а у части детей при ярко выраженном обострении может выявляться специфический симптом Ортнера – если поколачивать ребром ладони по области правых нижних ребер – ребенок жалуется на болезненность.

Из-за синдрома застоя желчи в пузыре (его еще называют холестазом), врач на осмотре может прощупать у малыша увеличенную в размерах, мягкую и эластичную по своей консистенции подвижную и самое главное – безболезненную печенку. Если провести дуоденальное зондирование или применить желчегонные препараты, чтоб простимулировать отток желчи, размеры печенки приходят к норме или существенно уменьшаются.

Надо также знать и подчеркивать, что дискинезия желчевыводящих путей это не изолированное заболевание, это одно из проявлений общего невроза организма, кроме нарушения двигательной активности желчевыводящих путей там затрагиваются и другие органы и системы, поддерживающие гомеостаз организма. У ребенка кроме проявлений дискинезии зачастую отмечаются и функциональные нарушения в дыхательной системе и работе сердечнососудистой системы, нервной системы и других. За счет таких изменений в составе желчи меняется концентрация особого комплекса из жиров и протеинов, которое имеет существенное значение в переваривании пищи. Из-за подобного нарушения функций и состава желчи меняются ее основные пищеварительные и другие свойства – в кишечнике поднимают голову условно-патогенные микробы, может нарушаться синтез и усвоение витаминов.

Как проводят диагностику?

Предварительный диагноз врач может заподозрить уже на основании ваших с малышом типичных жалоб, о которых я говорила выше, а далее врач отправит вас на клиническое и лабораторно-инструментальное обследование для подтверждения диагноза и уточнения разновидности дискинезии. Кроме того, в задачу диагностики входит исключение из диагноза воспалительных и паразитарных повреждений печени и желчных путей.

Прежде всего, врач осмотрит малыша и прощупает животик. Для болезней печени и желчной системы есть ряд характерных внешних симптомов – это обложенный налетом язык, зачастую с желтизной, симптом «грязной шеи и грязных локтей и коленей», за счет отложения пигмента шея и локти с коленками кажутся темнее, будто кроха их запачкал. Могут выявляться признаки невроза в виде возбудимости и проявлений дермаграфизма (это кожная реакция на раздражение) – он в зависимости от вида тонуса может быть белым или красным.

Самым показательным и легким в применении является ультразвуковой метод исследования малыша, пo нему можно определить форму и размер желчного пузыря, найти его деформации или врожденные и приобретенные аномалии, если они имеются, обнаружить камни в пузыре или его протоке, выяснить точно тип дискинезии желчевыводящих путей. Сразу объясните малышу, что проведение УЗИ это совершенно не страшная и не болезненная процедура, что врач поищет у него в животике каких-либо волшебных существ, кого малыш больше всех любит. Никаких методов с причинением боли или страха врач делать не будет. Чтобы на основании данных ультразвукового исследования подтвердить тип ДЖВП, необходимо провести особого рода функциональные пробы – это исследование ребенка натощак утром с применением желчегонных завтраков или стимуляторов секреции.

При проведении этой пробы делают УЗИ сначала на пустой животик и смотрят состояние желчного пузыря, печени и протоков. Затем предлагают малышу скушать провоцирующий завтрак – жирный йогурт, сметану, и через 40-45 минут вновь проводят исследование желчного пузыря, печени и протоков, в ходе осмотра необходимо оценивать сокращение желчного пузыря и степень его опорожнения. При ультразвуковом исследовании можно непосредственно увидеть увеличение желчного пузыря до еды и после нее, частичное или полное его опорожнение, есть или нет перегиб желчного пузыря, и мешает ли он пищеварению (об этом чуть позже). Однако, даже обнаружение каких-либо изменений в желчевыводящей системе еще не дает права выставить диагноз и начать лечить – врач УЗИ диагнозов не ставит и терапии не рекомендует, он только дает свое ультразвуковое заключение для вашего лечащего врача.

Лечить и реабилитировать малыша в случае надобности может только педиатр или врач-гастроэнтеролог, которые выставляют диагноз на основании жалоб и осмотра, результатов анализов кала, крови и мочи, данных для дополнительных обследований и консультаций со специалистами. При отсутствии болезненности в области правого подреберья, если при осмотре нет болезненности этой области, у ребенка нет нарушений стула и процесса пищеварения, нет нарушений в копрограмме в степени переваривания пищи, диагноза ДЖВП только по результатам одного УЗИ ставить нельзя – это неверно.

Если нужны уточнения?

Иногда одного исследования УЗИ и анализов с осмотрами не бывает достаточно для постановки диагноза и назначения терапии. Тогда назначается менее приятное для ребенка, но очень информативное для врачей исследование – дуоденальное фракционное зондирование. Это исследование позволяет оценить работу системы пищеварения в двенадцатиперстной кишке. Суть исследования заключается во введении через рот в желудок и тонкую кишку тонкого зонда, и получение пяти основных порций сока из просвета кишки. Kроме того, желчь исследуют - забирая ее каждые 5 минут, что может позволить оценивать тонус желчных путей и их моторику, работу и здоровье отдельных участков желчевыделительной системы – сфинктеров Одди и Люткенса, выводящих желчь из пузыря и общего желчного протока.

Полученную в результате зондирования желчь исследуют в лаборатории на определение некоторых веществ – желчных кислот, билирубина и холестерина. У малышей с гиперкинетическим типом расстройства ДЖВП уровень холестерина желчи и особых липидов снижается, а при гипокинезии – наоборот.
Очень информативным методом диагностики является холецистография рентгенологическая с введением контрастов, но за счет ее травматичности у детей она используется крайне редко и в очень серьезных случаях.

О перегибах желчного пузыря.

Я выше уже говорила о таком УЗИ-заключении и переживании по этому поводу среди родителей. Иногда перегибы желчного пузыря отмечают у детей еще на первом плановом скриннинговом УЗИ в 1-2 месяца. Паниковать по этому поводу совершенно не стоит – это не патология и не повод для лечения или операций. Перегибы желчного пузыря довольно частая находка у детей, и это не болезнь, а индивидуальная особенность крохи, это не порок развития. Дети подвижны, и пузырь их тоже может быть подвижен. На повторном исследовании пузырь может оказаться уже в прямом положении, это же не кость, чтоб иметь четкое положение. Перегибы желчного пузыря у здоровых детей не доставляют никаких проблем, и не требуют никаких лечебных или профилактических мер, никаких вмешательств.

Откуда же они возникают?

Мы уже говорили об анатомии желчной системе – вспомним ее еще раз – пузырь – это мышечный мешочек, подвешенный к нижней части печени, в нем есть шейка, тело и дно, у здорового малыша пузырь может быть в форме веретена, по мере орта становится похожим на грушу или воронку. Перегибы могут возникать в области перехода из тела в дно – тогда на УЗИ врач будет видеть причудливые его формы. Выделять желчь и нормально переваривать пищу это не мешает – внутри протока расположен мощный мышечный слой, который не даст смыкать стенки и нарушать отток желчи. Перегиб, конечно, может стать опасным, если будут созданы условия для плохого оттока желчи, тогда может произойти застой и воспалится пузырь. Это бывает крайне редко и по вине родителей.

Почему так? Узнаете в третьей части беседы….