ДЖВП - все об этой проблеме. Первая часть.

Немало вопросов в консультации посвящено вопросам питания и болезням пищеварения – одним из частых и популярных вопросов является проблема с желчным пузырем и его опорожнением, формой и состоянием. Кроме того, почти всех без исключения родителей волнует загадочная аббревиатура ДЖВП, написанная в карточке врачом. Хотя, справедливости ради нужно отметить, данный диагноз признается не всем медицинским сообществом, равно как и многие другие. Но… жалобы у ребенка есть, изменение анализов есть, УЗИ-картина определяет какие-то изменения в пузыре, и иногда даже в печеночных протоках, наверно, надо лечить?

Что такое ДЖВП?

Эта солидна аббревиатура переводится не менее загадочно – дискинезия желчевыводящих путей, в буквальном дословном переводе латыни «дис- нарушение, кинезио – движение» – это нарушенное движение в данном случае желчи по капиллярам и протоку. Это нарушение координации между сокращением желчного пузыря, всех его сфинкеров, что не позволяет желчи вовремя покинуть пузырь и попасть в места своего непосредственного действия – двенадцатиперстную кишку. А значит, чисто теоретически – может нарушить пищеварение. Но так ли это на самом деле?

Прежде чем говорить о проблемах пищеварения, давайте сделаем краткий экскурс в анатомию и физиологию пищеварения и вспомним. Зачем организму желчь? Желчь это один из секретов пищеварительных желез, она вырабатывается печенью, собирается по желчным ходам в протоки и скапливается и концентрируется в желчном пузыре. В составе желчи много всего полезного – это желчные кислоты, это пищеварительные ферменты, расщепляющие жиры, выводит билирубин и прочие токсичные пигменты, активирует синтез пищеварительных гормонов. Одним словом – не жидкость, а клад. В пузыре желчь хранится до момента плотного обеда или ужина, тогда под действием импульсов от желудка и двенадцатиперстной кишки открываются сфинктеры, и порция желчи отправляется в просвет кишечника, там она работает и обладает комплексным эффектом:

- добивает патогенные микробы, если они грешным делом проскочили кислоту желудка,
- меняет кислотную среду на щелочную,
- активирует ферменты пищеварения, стимулирует выработку секретина и холеистокинина,
- эмульгирует жир, то есть расщепляет его и делает похожим на нежные капельки, легкие для усвоения
- «щекочет» стенки кишечника, активируя перистальтику, и не дает застаиваться и бродить кишечному содержимому.
То есть, желчь помогает перевариванию жирной пищи и способствует профилактике запоров. При дискинезии желчевыводящих путей нормальное и своевременное выделение желчи в просвет кишки запаздывает или торопится вперед пищи – как результат, возникают нарушения пищеварения и неприятные симптомы со стороны живота и кишечника.

Кто подвержен?

Подавляющее большинство болеющих детей – это дети школьного возраста, уже успевшие порядком испортить свое пищеварение неправильными продуктами (чипсы, газировки, шоколадки, сухомятка), хотя ДЖВП может развиться и у дошкольника, редко они бывают у детей младше 5-6 лет. При этом до 90% детей описывают типичные приступы при спастических формах дискинезии – боли в области живота больше справа, под ребрами, реже дети отмечают тупую боль в правом боку. Параллельно с жалобами на боли в животе проявляются еще и горечь во рту и тошнота, может быть обложенность языка с неприятного цвета серым налетом на спинке.

При дискинезии желчевыводящих путей нет анатомических дефектов в строении желчного пузыря, хотя иногда отмечаются на УЗИ находки в виде перегиба пузыря – но это не страшная вещь, о ней я расскажу чуть позже. ДЖВП относят к так называемой функциональной патологии – это нарушение стройности сокращений мышечного аппарата пузыря и его протоков. В протоках нет камней и препятствий, которые могли бы помешать нормальному оттоку желчи. Обычно мышцы пузыря сокращаются чрезмерно и резко, хотя бывают варианты и с вялыми сокращениями и застоем желчи. Сократимость стенки пузыря и выброс желчи регулируется особыми гормонами кишечника, которые выделяются в двенадцатиперстной кишке. При воспалительных процессах в кишке на любом из ее участков процесс отделения желчи нарушается. Нарушения в желчевыделении и ДЖВП по сути это симптом таких болезней как лямблиоз, гельминтозы, воспаление тонкой кишки – энтерит.

Другой, достаточно редкой проблемой в развитии ДЖВП становятся проблемы со скоплением и выделением желчи в просвете пузыря – это обычно аномалии развития пузыря и протоков, их сужения, клапаны или перетяжки, при развитии желчекаменной болезни, хотя она и бывает у детей нечасто. Может быть нарушение тонуса мышц пузыря и протоков и вследствие этого их чрезмерное напряжение (гипертония) или снижение их тонуса (атония желчного пузыря).

Что предрасполагает к ДЖВП?

Конечно, проблемы с тонусом возникают в основном за счет незрелости и нескоординированности работы нервной системы, что типично и характерно для детского возраста. Может быть наследственная высокая возбудимость мышц сфинктерного аппарата, может быть подвижность нервных процессов в силу характера или проблем в родах и гипоксии, может развиваться мышечная слабость из-за частых болезней, перенесенного рахита или других проблем.

На первом месте среди механизмов развития ДЖВП стоит невроз, который приводит к нарушению координации в работе мышц в самом пузыре и его сфинктерном аппарате. Вторым важным звеном является подавление синтеза кишками холецистокинина и отсутствия его влияний. Кроме того, на сокращение желчных ходов влияет и гормон поджелудочной железы глюкагон. В условиях нормы процессы возбуждения и торможения сбалансированы, а при патологии один из них подавляет другой – возникают проблемы. За счет застоя желчи и ее концентрирования меняются ее физико-химические характеристики – она теряет свою бактерицидность, становится сильно густой и может создавать условия для кристаллизации камней, что в дальнейшем выльется в желчекаменную болезнь.

Исходя из причины и происхождения выделяют два типа ДЖВП – это первичный и вторичный. При первичном заболевании проблемы связаны с изначальным дисбалансом нервной системы, болезнь возникает в основном у детей с неврозами, вегето-сосудистой дистонией, при особых аномалиях конституции. В развитии данной болезни большую роль играют дефекты питания – большие интервалы между едой, переедание или кормления через силу, потребление жирного или острого. Одними из факторов риска становятся перенесенные простуды и кишечные вирусные инфекции – сальмонеллез, гепатит или дизентерия. Важную роль играет аллергия.

При вторичных случаях ДЖВП возникает осложнением на фоне имеющейся болезни системы пищеварения – обычно это хронические воспаления желчных ходов – холангиты, хронические дуодениты, колиты или глисты, в особенности важным становится лямблиоз тонкого кишечника. При паразитировании в оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии приводят к выраженной дистрофии кишки и нарушают выделение ей гормонов. Это нарушает поступление в просвет кишки желчи, которая убивает лямблии.

Виды ДЖВП.

Исходя из характера нарушений в двигательной функции и тонусе желчного пузыря выделяется два больших типа нарушений:
- гипертонический гиперкинетический тип (сильно сокращается и резко движется желчь)
- гипотонический гипокинетический тип (сокращается вяло и отток слабый).
При этом в обоих случаях в просвет кишки доставляется очень мало желчи и нарушается нормальный процесс пищеварения. На начальных этапах развития болезни почти нет никаких проявлений, однако при внимательном наблюдении можно обнаружить расстройства пищеварения – может быть тошнота, тяжесть в области животика, могут быть расстройства стула – обычно это запоры, хотя они могут чередоваться и с поносами. Особенно будут заметными симптомы после обильной пищи с жирами или жареными блюдами. Если есть подобные жалобы – нужно пройти осмотр и обследование у врача.

При гипертоническом гиперкинетическом типе ДЖВП обычно повышен тонус парасимпатического отдела в нервной системе, это по большому счету первичный процесс, возникающий у ребенка с проявлением невроза или психических проблем. Основными проявлениями при этом типе болезни является болевой синдром – это боли приступами в области правой подреберной области, которая иногда отдает в правое плечо или область лопатки, особенно при глубоком дыхании. Боли возникают после обильной пищи или нарушения диеты, после физических нагрузок или нервных переживаний.

Боли длятся недолго, при них хорошо помогают спазмолитики или обезболивающие, приступы сопровождают беспокойство, тошнота и редко рвота, могут быть сердцебиения или головные боли, обильное мочеиспускание. Если в это время прощупать живот малыша может быть отчетливая болезненность в области желчного пузыря – это называют точкой Кера. Если нет приступа и обострения, тогда живот не болит или есть незначительная чувствительность в области под правым ребром. При этом печенка не увеличена, нет признаков интоксикации.

Болезнь протекает приступами и между ними ребенок чувствует себя хорошо, могут правда периодически возникать непродолжительные боли-спазмы в области желудка, под правым ребром или около пупка, особенно после раздражающей пищи – шоколадок, газировок, мороженого и чипсов. Боль снимается но-шпой или папаверином.

Во второй части мы продолжим разговор о ДЖВП.