О лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

На днях мы начали беседу о том, что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс и откуда он берется у малышей (https://www.stranamam.ru/article/6431907/), проблема оказалась очень актуальной, так как среди наших читательниц есть семьи с подобной проблемой. Но как же заподозрить подобную проблему, чем может проявляться данная патология и как ее можно исправить? Продолжим наш разговор.

Проявления ПМЛР.

Зачастую, первым признаком рефлюкса может стать возникновение эпизодов острого пиелонефрита в самом раннем возрасте детей. При этом пиелонефриты дают яркую картину и протекают тяжело, характерны повышением температуры, стойким и упорным, плохо сбивающимся жаропонижающими, при этом нет признаков простуды – насморка, красноты в горле и т.д.
Проявления пиелонефрита можно заподозрить по изменениям в анализе мочи и крови – повышению уровня лейкоцитов, резкому ускорению СОЭ, в моче много лейкоцитов и микробов, может быть повышен белок, есть эпителий. С подозрением на инфекцию мочевой системы детей обычно госпитализируют в урологическое отделение детской больницы, где и проводится обследование и выявляется рефлюкс.

Иногда при приобретенном рефлюксе могут возникать жалобы на приступы болей в животе или спине, в области поясницы, больше со стороны поражения. У старших детей можно выявить положительный симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице дает приступ боли). Сложнее всего заподозрить проявления врожденного рефлюкса у детей раннего возраста и у новорожденных, ранее, до введения в массовую практику аппаратов УЗИ это было практически невозможно, сегодня все чаще рефлюкс обнаруживают в раннем возрасте и на ранних стадиях по данным УЗИ – обнаруживаются признаки прогрессирующей пиелоэктазии (расширения лоханки почки). Но, только наличия пиелоэктазии для установления диагноза мало – это лишь повод для прицельного и детального обследования, а не повод для паники. Пиелоэктазия часто бывает внутриутробно у плода, и по мере рождения и роста проходит бесследно и без осложнений.

Как ставят диагноз?

Предварительный диагноз ставится на основании данных общих обследований – анализов крови и мочи, проведении ультразвукового исследования. Но в дальнейшем подтвердить диагноз необходимо при проведении особых исследований – основным из них считается внутривенная урография и микционная цистография. Это методы визуального осмотра и выполнения рентгеновских снимков при заполнении мочевого пузыря и частично мочеточников, на предмет деформаций и аномалий. А при микционной цистографии внутрь мочевого пузыря по катетеру, который ставится ребенку через мочеиспускательный канал, вводят раствор рентгено-контрастного вещества до того момента, как ребенку захочется помочиться. Затем проводят рентгеновский снимок с полностью наполненным мочевым пузырем, а второй – в момент, когда ребенок начнет мочиться.

По данным полученных снимков выявляют виды рефлюкса, уровень поражения и односторонний ли он или двусторонний. По уровню заполнения контрастным веществом мочеточника и почки выделяются ранее описанные нами степени рефлюкса – от самой легкой, первой степени до тяжелой, пятой, с глубокими деформациями. По данным, полученным в результате проведения микционной цистографии, важно выделить два вида рефлюксов:
- активный рефлюкс, происходящий во время мочеиспускания при повышении давления в мочевом пузыре,
- пассивный, который происходит даже вне мочеиспускания, когда давление внутри мочевого пузыря низкое.

Кроме того, микционная цистография позволяет обнаружить сам рефлюкс, его степень тяжести, а также помогает в выявлении состояния мочеиспускательного канала, нарушения в строении и функционировании самого мочевого пузыря, и выявить так называемый транзиторный мочеточниковый рефлюкс, который возникает периодически, из-за особых обстоятельств. Иногда, в сложных диагностических условиях встает необходимость в проведении дополнительных методов диагностики заболевания. Прибегают к внутривенной урографии, которая помогает визуально оценить расположение и структуру почек и мочевой системы, также применяется уродинамическое исследование работы мочевого пузыря, если необходимо – назначают цистоскопию – визуальный осмотр внутреннего строения мочевого пузыря через специальную трубку.

При необходимости проводят ряд дополнительных анализов мочи и крови, радиоизотопное сканирование почек с определением работы почки по выведению веществ. Эти исследования дают возможность врачам понять, возник ли рефлюкс как первичное заболевание, который является патологией в области впадения мочеточника, или это вторичное поражение области мочеточника из-за различных патологий мочеточника и мочевого пузыря.

Как же это лечить?

Конечно, проще всего лечится вторичный рефлюкс, так как необходимо, прежде всего, исключение тех заболеваний, которые этот самый рефлюкс вызвали. Это обычно циститы, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, нарушения проходимости мочеиспускательного канала – клапаны уретры. По данным докторов в зависимости от состояния и его запущенности – рефлюкс исчезает от 20-до 70% патологий, чем раньше будет распознано – тем лучше. А вот самостоятельное исчезновение вторичных рефлюксов бывает крайне редко, особенно на фоне имеющихся других патологий. При запущенных состояниях или тяжелой стадии рефлюкса даже лечение основного заболевания не дает излечения, и необходима операция.

Первичный рефлюкс обычно возникает как дефект в области впадения мочеточника в толщу мочевого пузыря. Тогда врачам необходимо исправить ошибку природы хирургически, при помощи открытой операции или эндоскопической. Эти операции подразумевают восстановление функции клапанного аппарата мочеточников. Операции большой хирургии с открытым доступом детьми переносятся тяжело и в последнее время их применяют только при невозможности проведения эндоскопического вмешательства в силу объективных причин. В основном же детям показаны мало травмирующие операции по пластике клапанного аппарата мочеточника. Их проводят после цистосткопии и через этот же аппарат.

Острые вопросы.

«Может ли рефлюкс исчезнуть без лечения и без операции, ведь операция – это так страшно?» - такой вопрос нередко задается родителями, но к сожалению однозначного ответа врачи дать не могут. Вероятность исчезновения рефлюкса зависит от его степени и колеблется в пределах 10-20%, но за время, пока рефлюкс будет существовать, особенно если он выше третьей степени, он может существенно нарушить функции и строение почки, что может привести в дальнейшем к ее потере. Рефлюкс выше третьей степени практически не излечивается самостоятельно. При первой-второй степени рефлюксы зачастую лечат консервативно, применяя активную тактику принудительных мочеиспусканий, общее лечение и защиту от инфекций. Также, рефлюкс стараются быстро прооперировать даже на 1-2 стадии, если при нем часто возникают рецидивы пиелонефритов. По возможности не делают операций полостных, отдавая предпочтение эндоскопии.

"Как поможет операция?" – ответ на этот вопрос проще, во время операции в области соединения мочеточника с мочевым пузырем делают особый канал, который за счет наполнения мочевого пузыря и растяжения его стенок как бы захлопывает выход в мочеточник и не дает моче забрасываться назад. Сделать это можно открытым доступом – снаружи пузыря, при классической операции, и эндоскопически – изнутри пузыря, при проведении цистоскопического вмешательства. Естественно, у классической операции много недостатков, но при этом эффективность метода достигает 98%. Основными сложностями операции являются обширные разрезы и травмирование тканей, действие длительного наркоза и длительное восстановление после операции в клинике, если же требуется несколько операций – каждая последующая затруднена из-за швов.

При эндоскопическом лечении происходит манипуляция внутри пузыря, без разрезов со стороны передней брюшной стенки. В выходной отдел мочеточника вводят особую пасту или белок коллаген, из него формируют особую выпуклость, которая при растяжении пузыря будет играть роль клапана. Эту процедуру делают под кратковременным и более безопасным масочным или внутривенным наркозом, используются современные аппараты и оборудование. В среднем операция длится около 15 минут плюс примерно до трех часов на выход из наркоза и приход в себя, выписка происходит через два-три дня, после контрольных анализов. Проводят профилактику инфекции антибиотиками и затем наблюдают полгода, обычно все проходит гладко.
Но выбор методики зависит от хирургов и степени рефлюкса – при начальных стадиях вполне подойдет эндоскопия, а вот в запущенных случаях больше подойдет полостная операция, так как необходима будет пластика мочеточника и оценка состояния почки как говорится «по факту», путем визуального осмотра и прощупывания.

В подавляющем большинстве случаев рефлюкс у детей устраним и излечим еще в раннем детстве, и к взрослому состоянию ребенок уже и не помнит о том, что у него когда-то были проблемы.