Детская неврология. Сага. Развитие сюжета…

Итак – мы обсудили с вами многие особенности неврологического статуса ребенка, и чем нужно и не нужно лечить неврологические болезни детей (https://www.stranamam.ru/article/2505581/). Но ведь осталось самое интересное – загадочные аббревиатуры диагнозов, которые можно найти в 95% карточек детей первого года жизни. Хотите узнать, что скрывается за загадочными буквами, что с этими буквами и диагнозами делать и куда бежать с ребенком, правда ли требуется активное лечение и прием целой горсти сильнодействующих препаратов?

Диагноз из роддома.

Еще в родильном доме у ребенка появляются первые загадочные диагнозы – ПЭП, ГТП ЦНС или ГГС.
Загляните в карточку и выписку ребенка, есть там что-то подобное? Нет? Тогда, значит, есть гипертонус, или гипотонус, или синдром мышечной дистонии, хоть что-нибудь да есть. Сейчас «не модно» выписывать детей с диагнозом – «Здоров». А потом данные диагнозы постоянно доставляют родителям переживания – в лучшем случае предлагается лечить ребенка с помощью физиотерапевтических процедур и массажей. В худшем – списком из дорогостоящих и совершенно не показанных младенцу лекарств, о которых мы уже говорили в предыдущей главе.

Однако, давайте вспомним процесс родов – малыш проходит через родовые пути и его косточки конфигурируются, слегка сжимаясь в объеме. С древнейших времен женщины рожали так, как рожают и сейчас, ничего не изменилось в самом процессе родов, и большая часть тех диагнозов, что выставляются младенцам - это нормальный процесс адаптации ребенка и его нервной системы к новым для него условиям. Мы научились заглядывать внутрь тела и головы, и в этом наверно, наша большая проблема. Смотреть и обнаруживать мы научились, а вот точно знать – а норма ли это или нет, мы пока еще не научились. Конечно – есть и тяжелые травмы, и тяжелые нервные болезни – но и диагнозы при них должны быть конкретными (ДЦП с указанием конкретного вида расстройств, инфекции мозга, кровоизлияния с развитием конкретной очаговой симптоматики), а не расплывчатыми аббревиатурами.

Итак – пробежимся по диагнозам и обсудим различную неврологическую патологию, истинную и мнимую.


Диагноз, которого нет.

Итак – диагноза ПЭП или перинатальная энцефалопатия – не существует в мире, его нет ни в одной рубрике общепризнанной международной классификации болезней МКБ №10. Россия видно ко всему миру не относится, у нас его упорно выставляют почти всем детям, почти все неонатологи или неврологи. Хотя, справедливости ради нужно заметить, что в современных учебниках по детской неврологии этот диагноз не оговаривается.

Но что же это за понятие? Если дословно перевести данный термин с латыни на русский – диагноз звучит странновато, если не сказать нелепо. «Перинатальная» – это значит возникавшая перед, во время и сразу после родов проблема. По латыни «патия» или «патос» - это какое-то нарушение, сбой работы, «энцефалон» это по-латыни голова, а вместе это получается – «что-то непонятное с головой». По сути диагноз не говорящий вообще ни о какой проблеме, в медицине это вообще очень удачное понятие – «патия», когда надо написать замудреный диагноз но не дающий никакой конкретики. То есть врач просто не знает, что писать, тогда возникают загадочные диагнозы. А раз диагноз загадочный, то и лечение будет таким же загадочным на усмотрение врача, как говорится «пальцем в небо». К доктору, который лечит энцефалопатию не стоит обращаться повторно.

Еще один диагноз - ГГС или гипертензионно-гидроцефальный синдром, он тоже используется только в России и странах бывшего Союза, нигде в мировой практике его нет. Одно слово «синдром» уже должно говорить умному врачу, что диагнозом это являться не может – максимум, это одно из проявлений какой-то серьезной неврологической патологии (гидроцефалии, инфекции мозга, кровоизлияния, или других тяжелы проблем). А чаще всего – это ошибочно принятые за патологию особенности новорожденного, подкрепленные данными УЗИ головы.

НСГ или УЗИ головы.

Раз уж мы завели речь об УЗИ, хочется сразу пояснить одну вещь – УЗИ, а точнее нейросонография – метод исследования хороший. Однако, и ультразвуковая картина каких бы то ни было изменений в структуре мозговой ткани, и бумажки с заключением УЗИ сами по себе не являются диагнозом! Они необходимы врачу для уточнения картины болезни, и поводом для лечения они служить не могут.

Если у ребенка выявлена гидроцефалия (особое состояние, связанное с нарушением оттока жидкости в головном мозге) – в заключении УЗИ и в карточке ребенка это так и должно звучать как «наружная или внутренняя гидроцефалия». Это требует внимания.

А вот если у ребенка в заключении стоит «увеличение боковых желудочков», «расширение межполушарной щели», это заключение не требует никаких действии кроме повторного исследования через 1 и три месяца. Надо смотреть динамику процесса – чаще всего все эти размеры индивидуальная особенность крохи. Ведь, как и все остальные стандарты, цифры размеров желудочков мозга и межполушарной щели среднестатистические - ваш малыш не обязательно должен быть середнячком.

Если при повторном УЗИ через 1-3 месяца размеры сильно изменились в сторону увеличения – вот только тогда это повод для обследования у детского невролога, окулиста и нейрохирурга на предмет внутренней гидроцефалии.
Я сознательно не касаюсь сейчас вопросов о внутричерепном давлении и гидроцефалии. Им я посвящу отдельный подробный материал, пока поговорим о многих других «модных» течениях детской неврологии.

Мышечный тонус.

Вторыми по популярности после диагнозов, которые связаны с головкой ребенка, идут диагнозы, связанные с тонусом мышц крохи. В вашей карточке с вероятностью в 95% есть диагнозы – мышечный гипертонус, либо мышечный гипотонус, либо вообще загадочная «мышечная дистония». А если таких диагнозов нет, скорее всего, вас просто не смотрел невролог, либо, что гораздо реже бывает – вам повезло с врачом! У моего ребенка этот диагноз стоял ровно столько, сколько врачи поликлиники не знали, кто я про профессии и где я работаю, а точнее кем я работаю и у кого я училась детской неврологии. Потом диагнозы быстро выправились на «Здоров».

Мышечный тонус – это одна из важных составляющих общего неврологического здоровья и состояния периферических нервов. Чаще всего изменение мышечного тонуса отражает нормальные индивидуальные приспособительные особенности крохи, которые совершенно нормальны. Очень редко нарушения тонуса имеют патологический характер – но тогда эти изменения могут заметить и сами родители.

Давайте обсудим что может быть с тонусом. При мышечной гипотонии ребенок обычно вялый в крайних случаях он распластан, живот лягушачий, руки висят плетьми. Если пощупать мышцы гипотоничного ребенка они напоминают тесто или желе, ребенок плохо двигается, не принимает позы эмбриона и не поджимает ручки и ножки к животику, как он должен делать первые 2-3 месяца. при выраженной гипотонии малыши резко отстают в развитии – они не могут держать голову, потом переворачиваться и т.д.

При дистонии часть мышц находится в чрезмерно напряженном, а другая - в чрезмерно расслабленном положении. Как результат, дети принимают неестественные для них позы. Либо тонус ног сильнее тонуса рук. Еще одним вариантом дистонии является гипотония мышц в покое. А если начать с крохой какие-либо действия. Появляется сильный гипертонус и появляются даже патологические рефлексы. По принципу дистонии формируются проблемы с ортопедией – мышечная кривошея или сколиоз.

При гипертонии мышцы упругие, плотные, в постоянном тонусе, как у «качка-бодибилдера». Ребенок постоянно находится в позе эмбриона с плотно сжатыми кулачками, которые очень сложно разжать, он сильно прижимает к животу ноги и руки. Даже во сне тонус мышц не уменьшается.

Иногда бывает состояние, при котором тонус мышц нарушен в одной ручке или ножке. Тогда стоит побеспокоиться – это может быт свидетельством паралича или пареза, из-за травмы в родах или болезни.

Мышечный тонус очень динамичный показатель – он изменяется при различных состояниях ребенка – возбуждении, беспокойстве, плаче, сне. Поэтому, недостаточно одного поверхностного осмотра для диагностики нарушений мышечного тонуса. Даже в случае обнаружения нарушений в мышечном тонусе, большая часть всех этих расстройств поддается достаточно простой коррекции при помощи массажа и занятий лечебной физкультурой на большом мяче, в ванне или с инструктором. Медикаменты для лечения грубых нарушений тонуса назначают только в крайних случаях.

Еще один диагноз…

Очень часто врачи чрезмерно активным деткам ставят «синдром гипервозбудимости» или «синдром нервно-рефлекторной возбудимости». Обычно его отражают капризы, плач с поводом или без него, повышение чувствительности к раздражителям. Эмоциональность, плохой сон и аппетит, частые срыгивания, вздрагивания, беспокойные движения рук и ног, тремор подбородка или рук, и все это довершает нарушение стула и малые прибавки веса.

У гипервозбудимых детей движения, чувства и эмоции возникают резко и очень ярко, также быстро они и угасают. Дети активно овладевают новыми навыками, постоянно в движении, у них постоянно меняется поза, они везде лезут и все хватают. Дети впечатлительны, ранимы, очень живо интересуются всем окружающим, но как результат перенасыщения эмоциями – плохой сон, постоянные просыпания, требования мамы, ночные плачи. Дети боятся чужих, протестуют против того, чтобы с ними говорили или их трогали незнакомые. Обычно это сочетается с быстрым психическим истощением.
Все это еще не повод для проведения массивного неврологического лечения – это повод для консультации с хорошим неврологом, так как это отражение холерического темперамента. Ведь есть же взрослые-холерики, почему бы и детям не быть?

Гипервозбудимость, которая появилась резко. Возможно это отражает нарушения адаптации – стрессовую реакцию – переехали в другое место, пошли в новый садик, развелись родители. Корни гипервозбудимости нужно искать в манере общения, стиле воспитания в семье. Обычно справиться с проблемами помогают психотерапия семьи и легкие седатики. Если они потребуются.

И иногда еще гипервозбудимость возникает на физический дискомфорт – прорезывание зубов, грыжу, нарушения пищеварения, колики. Конечно, в причинах должен разобраться врач, но в выявлении их ваша роль неоценима.

В следующей серии нашей саги вы увидите – ВЧД и гидроцефалия, что и как лечить.