«Мы ориентируемся не на тесты, а на клиническую картину». Сергей Царенко — о лечении COVID в стационаре

Первая статья о рекомендациях Царенко https://www.stranamam.ru/post/14480841/
ПЕРЕВЕДЕНО НА ОСНОВНЫЕ ЯЗЫКИ И ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВРАЧАМИ КАК ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ КОВИД
И надо ли делать тесты и КТ, когда симптомы коронавируса не выражены
Мария Божович
14 апреля, 2020

Заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии городской клинической больницы № 52, специализирующейся на лечении пневмоний, Сергей Царенко рассказал «Правмиру» о «матовом стекле» на КТ легких при вирусной пневмонии, переливании крови от выздоровевших больным с коронавирусной инфекцией и том, как в его жизнь пришел COVID-19.
Сюжет: Врачи о коронавирусе и своей работе, Пандемия коронавируса.

— Ощущаете ли вы, что ваша жизнь разделилась на «до COVID» и «после»?

— Нет, не ощущаю, она только стала чуть больше интенсивной. Я всю жизнь живу в хорошем быстром темпе. Сейчас стало еще чуть быстрее.

— Но с 28 февраля ГКБ № 52 перепрофилировалась, ваша больница стала целиком работать только на пневмонии, и к вам стало поступать очень много пациентов.


— Нет, это не совсем так. Наша больница всегда работала на пневмонии. Это городской респираторный центр — центр ЭКМО. Поэтому в данном случае просто расширился круг отделений, вместо одного реанимационного отделения стало работать два, вместо двух терапевтических отделений — четыре. При этом остальная больница продолжала работать на нефрологию и другие вещи.

Потом постепенно, в виду нарастания эпидемии, мы свернули хирургическую помощь и еще увеличили количество реанимационных коек, сообразно ситуации. У меня отделения, которые начали работать, — это самые подготовленные в Москве отделения, направленные на лечение вирусных пневмоний. Вирусные пневмонии бывают каждый год, но не в таком масштабе. В этом году их больше в разы, в десятки раз.

— Но после объединения стационаров вам стало легче? Раньше всех пациентов с пневмонией везли к вам, пока у них не подтверждался COVID. Таким образом, вы были перегружены, а COVID-центры стояли полупустые. Сейчас разгрузка распределилась более равномерно?

— Мне трудно сказать, распределилась ли она более равномерно. Как была большая у нас загрузка, так она и остается.

— И у вас нет ощущения, что происходит какая-то нештатная ситуация?

— У меня нет нештатных ситуаций. Мы работаем с начала февраля в режиме значительной загрузки.

У врачей существенный риск заразиться, но мы стараемся их уберечь

— Сегодня выходной, вы тоже в больнице?

— Нет, я позволяю себе контролировать процесс на расстоянии, у меня десятки чатов, звонков и так далее.

В целом ситуация усложняется. У нас есть тяжелые пациенты на экстракорпоральной мембранной оксигенации, на ЭКМО. В начале февраля такая пациентка была одна, она у нас с декабря в тяжелом состоянии. А сейчас таких больных шесть.

Конечно, каждый больной очень трудозатратен — один такой больной стоит трех по количеству аппаратуры вокруг него, по количеству усилий персонала и так далее. Такого количества на ЭКМО одновременно у нас еще не было никогда.

— К вам приходят волонтеры, или вы справляетесь своими силами?

— Приходят, но в реанимацию, в основном, мы берем реаниматологов. Есть много потрясающих ребят, которые взяли длительные отпуска на своих местах работы и пришли к нам. Они готовы были работать бесплатно, но мы сумели их трудоустроить по ускоренному варианту, и они быстро влились в тему.

— Есть ли врачи, которые приходят к вам волонтерами, но их профильная специализация — другая?

— Да, хирурги у нас сейчас работают практически терапевтами. Мы им прописали четкие алгоритмы действий, их контролируют профильные терапевты, а мы контролируем дополнительно.


У нас есть активное посещение реаниматологом больных, находящихся на этаже в обычной палате в линейном отделении. У нас тесная связь со службой КТ. Если они видят на компьютерной томограмме достаточно серьезные изменения, мы сразу на этого больного обращаем внимание, чтобы не дожидаться, пока он под крики персонала «скорей-скорей» приедет в реанимацию. Это серьезная проблема.

Пока удается удержать ситуацию в нормальном штатном ритме, очень напряженном, но штатном. Я, вообще, не сторонник подвигов в реанимации. Я сторонник слаженной работы. Самая лучшая реанимация — когда отсутствует начальник, а она по-прежнему работает.

Но если бы эти люди не были подготовлены за предыдущие годы — моими усилиями, в том числе, — и сами по себе не росли, то это невозможно было бы наладить со старта. Невозможно — не подходит слово, но это было бы очень сложно.

— Недавно выложили на YouTube вашу лекцию, где вы делитесь опытом работы с двусторонней пневмонией в текущих условиях. До этого вы публиковали в фейсбуке основанные на ваших клинических наблюдениях советы по работе с COVID. Недавно еще один доктор, лор-врач, показывал, как правильно брать мазки на тест. Медицинское сообщество как-то объединилось единым фронтом против общего врага, специалисты помогают друг другу. Это так?

— Я могу говорить только как анестезиолог-реаниматолог — это очень активная врачебная специальность. Мы всегда друг друга просвещали, у меня всегда телефон был перегрет от звонков, и я всегда был этому рад. Лучший способ расти — это самого себя вытаскивать из болота за волосы. Поэтому, когда люди звонят со сложными клиническими случаями, ты сам профессионально растешь. Сейчас таких клинических случаев особенно много.

Вы знаете, я большой любитель того, чтобы делиться знаниями. Я радуюсь, когда вижу в интернете пиратские копии своих книг. Кто-то из лекции надергал цитат, а меня не упомянул. Так это счастье. Значит, хорошо написал, раз цитируют. Я не рисуюсь, это на самом деле так.

— Сейчас много говорят о том, что в больницах не хватает масок и вообще средств индивидуальной защиты. Как с этим у вас?

— Это все по ходу выстраивается. Естественно, чем напряженней работа, тем больше требуется средств защиты. Я не берусь говорить за весь город, я не любитель слухов. Я могу сказать, что у нас очень активный главный врач, она всеми возможными и невозможными способами постаралась нас обеспечить. Мы пригласили людей, чтобы они спонсорскую активность развивали.

Скажу нескромно, мой зять вместе со своими ребятами 1,5 миллиона на респираторы не только потратили, они их нашли, привезли, раздали. Не стали светиться ни фамилиями, ни именами. У нас при больнице давно создан благотворительный фонд, на него все официально переводится пожертвования, тратится, все это прозрачно.

— Но масок может не хватить, потому что никакая промышленность не рассчитывала на такое количество средств защиты.

— Ну респираторы же многоразовые. Мы сейчас пользуемся респираторами, где кассета рассчитана на две недели, потом есть сменная кассета. Та, которая использована, ее прогрел, она опять нормально работает.

— Каков риск заразиться у врача?

— Существенный, я бы сказал. Мы стараемся их максимально уберечь, даем противовирусные препараты и отправляем домой отлежаться, попытаться выработать иммунитет. Но тут ведь как? Трудно сказать, заразился ли он на работе, или на улице, или в троллейбусе. Не все же на личной машине ездят. Хотя, конечно, работа в зоне высокой вирусной нагрузки более опасна, чем хождение по улице или пребывание в лифте.

— Сколько врачей у вас заболело?

— Мы не будем говорить об этом, не хочется никого пугать.

Зачем пациентов на ИВЛ переворачивают на живот

— Хорошо. Людям и так тревожно. У меня есть знакомый, который болеет двусторонним воспалением легких. Мазок не брали, а взяли в поликлинике кровь из пальца. COVID не нашли, и ему теперь очень страшно, что на самом деле он болеет «тем самым». Скажите, по крови из пальца часто определяют?

— Обычно делают мазок из зева, это более информативно. Но по крови тоже можно.

— Так же еще все повторяют вот это «затемнение по типу матового стекла». Звучит тоже пугающе.

— Это означает, что есть изменения в легких, которые на снимке похожи на матовое стекло. Так часто выглядит вирусная пневмония, не обязательно связанная с COVID.

— А с COVID-пневмонией человеку все-таки лучше попасть в стационар или желательно по максимуму остаться дома? Сейчас про это много споров.

— Зависит от тяжести состояния больного. Если у человека нет какой-то жуткой температуры и сильной дыхательной недостаточности, то ехать в зону повышенной вирусной нагрузки не вижу никакого смысла.

— В ваших рекомендациях по лечению пневмонии прочла одну вещь, которая меня как неспециалиста напугала. Вы пишете, что человек столько времени проводит на животе, что у него могут возникнуть пролежни на лице.

— Да, на искусственной вентиляции легких, которая проводится круглосуточно, пациента переворачивают на живот, поскольку так удается добиться лучшего газообмена.


Практически каждый тяжелый больной лежит в прон-позиции, то есть, ничком. Она очень неудобна для персонала, потому что при повороте могут всякие трубки отлететь и прочее. Приходится убеждать врачей, что надо это делать, но люди быстро осваиваются и понимают его эффективность. Иначе не удержать от нарастающей тяжелой кислородной недостаточности.

Да, и тут важна длительность, потому что обычно в литературе говорится про 2–3 часа в прон-позиции, не больше. Бывает, больной хорошо переносит переворот на спину, если нет, то надо оставлять на животе.

— Вы все больше о врачах, а больному-то каково.

— Естественно, подложены всякие подушки, валики, но в условиях потока пациентов штатных вещей не хватает, делают из подручных материалов. Бывает, что действительно возникают пролежни, но уж не надо так драматизировать. Это заживает. Лучше выжить с корочкой на лице, чем умереть.

Нужны доноры с хорошим иммунитетом

— Я слышала, что недавно начали переливать плазму от вылечившихся людей. Насколько это эффективно?

— Да, переливают плазму, но про детали я вам не расскажу, этим трансфузионные службы занимаются. Это давно известная методика. Тут недавно какой-то впечатлительный юноша написал из Склифосовского, он чувствует себя героем — ему перелили плазму. Но ничего сенсационного в этом нет, это часть накопленного мирового опыта и здравый медицинский способ.

Другое дело, что к нему невозможно прибегать, пока не накопился пул пациентов, у которых можно предположительно эту плазму получить, ее надо подбирать по группе крови (там есть ряд правил), чтобы перелить другому пациенту. Пока что доноров не было, ведь на выработку хорошего иммунитета уходит 3–4 недели. Оптимальный выброс выработанных антител — вообще на 50-й день.

— Есть распространенное мнение, что некоторые люди переболели раньше и у них есть антитела, но мы просто об этом не знаем.

— Теоретически это возможно, но, честно говоря, мы проверили несколько людей, в том числе, меня — у меня тоже в ноябре был какой-то жуткий кашель, не проходивший три недели, — у меня нет, к сожалению, этих антител.

— Жаль, действительно, иначе вы были бы абсолютно неуязвимы.

— Да, это было бы круто.

— Как вообще этот COVID пришел в вашу жизнь лично? Я знаю врачей, которые до последнего не относились к этой угрозе серьезно.

— Я не могу сказать, что относился несерьезно, и все же… Поработав с ним, я стал относиться к нему еще серьезнее. Первый больной появился у нас где-то 3,5–4 недели назад. Он чуть не умер. Сейчас он, к счастью, поправляется.

— Как вы поняли, что это «оно»?


— По совершенно новой картине в легких. Потом после второго, третьего больного — уже по компьютерной томограмме вырисовывается характерная картина. Ее специфичность и чувствительность более 90%. ПЦР на COVID дает чувствительность 70–75%, если я не ошибаюсь. Поэтому мы ориентируемся не на тесты, а на клиническую картину.

— А если она недостаточно выражена?

— Если заболевание протекает бессимптомно, не нужно заниматься ипохондрическими поисками бесконечных анализов и выполнять компьютерные томограммы. У меня есть таких несколько приятелей — я им просто запретил это делать.

— Но говорят, что болезнь может протекать незаметно, а потом возникают какие-то необратимые изменения в легких.

— Теоретически такое возможно, но пока опыт лечения больных в течение месяца показывает, что эти изменения в легких постепенно уменьшаются. Те изменения в легких, которые мы видели на примере предыдущих вирусных пневмоний, могли сохраняться месяцами, и вообще по ним не было никакой динамики. В целом здесь объем пораженных легких, я бы сказал, даже меньше, чем при другой тяжелой вирусной пневмонии.

— Сейчас интересное для вас время как для профессионала и специалиста?

— Интересное? Слово какое-то странное. Я бы сказал, вызывающее, такой челлендж.

Фото: Евгений Пашнин/ology.sh
https://www.pravmir.ru/my-orientiruemsya-ne-na-testy-a-na-klinicheskuyu-kartinu-sergej-czarenko-o-lechenii-covid-v-staczionare/