Комбинированное применение гормонов т4/т3

( по материалам работ А. О. Поздняк, А. М. Лукина Казанская государственная медицинская академия)
Заместительная терапия манифестного и субклинического гипотиреоза традиционно представлена препаратами левотироксина, применяемыми в дозе 1,6–1,8 и 1 мкг на 1 кг массы тела в сутки соответственно.
В последние годы существенно возрос интерес к применению как стандартных комбинированных препаратов тиреоидных гормонов, так и индивидуальных схем лечения левотироксином и трийодтиронином.
ОСНОВНЫМ "ОФИЦИАЛЬНЫМ" ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ЯВЛЯЕТСЯ НАРУШЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КОНВЕРСИИ Т4 В Т3.

Подобные ситуации в клинической практике встречаются довольно часто: это в первую очередь синдром эутиреоидной патологии, который встречается при многих хронических соматических заболеваниях и характеризуется главным образом снижением уровня Т3 в крови, применение лекарственных препаратов, нарушающих дейодирование тироксина (глюкокортикоиды, b-блокаторы, йодсодержащие препараты в больших дозах и др.); голодание; воздействие низких температур окружающей среды.

Значительный интерес представляет влияние дефицита некоторых эссенциальных микроэлементов (в первую очередь цинка и селена) на активность фермента дейодиназы наружного кольца, обеспечивающего трансформацию Т4 в Т3. Изолированный и сочетанный дефицит этих микроэлементов приводит к снижению дейодиназной активности на 40–70%, что, естественно, приводит к снижению скорости образования трийодтиронина.
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ТРИЙОДТИРОНИНА МОЖНО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ КАК ТРАНЗИТОРНОГО (НАПРИМЕР, ПРИМЕНЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ), ТАК И ПОСТОЯННОГО ХАРАКТЕРА (В ЧАСТНОСТИ, НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ).

В литературе последних лет продолжаются дискуссии о значении изменений тиреоидного статуса при соматической патологии. Если ранее снижение уровня трийодтиронина рассматривалось как положительное адаптивное явление, направленное на снижение потребления кислорода пораженным органом, то в некоторых работах последнего времени отмечается отчетливая прямая корреляция между тяжестью, например, кардиальной патологии и степенью снижения уровня трийодтиронина. Отмечен положительный эффект назначения умеренных доз трийодтиронина детям и молодым пациентам со значительным снижением сердечного выброса при хронической кардиальной патологии. Авторы наблюдали при этом существенное улучшение показателей гемодинамики в случае отсутствия эффекта от стандартной консервативной терапии.
Необходимо отметить, что монотерапия трийодтиронином находит достаточно широкое применение в психиатрии для лечения депрессивных состояний, а также при лечении зоба, развившегося в результате синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.
В зарубежной литературе последнего времени вновь поднимается вопрос о необходимости применения комбинированной терапии препаратами тироксина и трийодтиронина при некоторых клинических случаях гипотиреоза.

Основой для многочисленных клинических исследований послужили экспериментальные работы где было показано, что у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови и периферических тканях и нормализация содержания ТТГ крови отмечались только при назначении комбинации Т4 и Т3. При этом эутиреоз достигался при назначении значительно меньшей дозы Т4, чем при монотерапии левотироксином, последняя приводила к нормализации тканевого содержания трийодтиронина только в случае назначения супрафизиологических доз препарата.

В последующем интересное клиническое наблюдение было выполнено R.Bunevicius и соавт, в котором делается вывод, что при гипотиреозе комбинированное назначение препаратов Т4 и Т3 может вызвать более быстрое улучшение психологических, нейрофизиологических показателей, а также качества жизни в сравнении с монотерапией левотироксином.
В дальнейших исследованиях авторы показали, что замена 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина приводила к существенному повышению интеллектуальной активности, настроения у больных с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита и после операции по поводу рака щитовидной железы. Недавно эти же авторы провели двойное слепое исследование по эффективности комбинированной терапии Т4 и Т3 у пациентов с гипотиреозом после операции по поводу болезни Грейвса.

Было выявлено, что замещение 50 мкг Т4 10 мкг Т3 приводило к улучшению психологических и ментальных показателей, а также к улучшению функции левого желудочка сердца. Данные исследования побудили ряд авторов провести сравнительный анализ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ТЕРАПИИ ЛЕВОТИРОКСИНОМ В СРАВНЕНИИ С КОМБИНИРОВАННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ Т4 И Т3.

Больший клинический эффект комбинированной терапии Т4 и Т3 в сравнении с монотерапией левотироксином, наблюдаемый рядом авторов, возможно, объясняется тем, что различные органы и ткани отличаются по вариантам обеспечения трийодтиронином. Некоторые органы получают трийодтиронин непосредственно из кровотока, в других же Т3 образуется локально из Т4, например головной мозг в основном получает Т3 в результате дейодирования Т4 с участием дейодиназы 2-го типа.). В клинической практике встречаются случаи избирательного снижения дейодиназной активности на уровне гипофиза, что приводит к невозможности полной компенсации гипотиреоза даже при использовании высоких доз левотироксина – 150–200 мкг/сут (сохранение повышенного уровня ТТГ крови). Более того, ряд пациентов с лабораторно компенсированным гипотиреозом продолжают отмечать слабость, повышенную утомляемость, снижение памяти, депрессивные состояния, что может объясняться дифференцированным снижением активности дейодиназ в различных органах и тканях. При этом замещение 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина дает отчетливый клинический эффект уменьшения выраженности перечисленных симптомов заболевания.

Учитывая различные данные о сравнительной эффективности терапии левотироксином и комбинированным применением Т4 и Т3, мы провели собственное исследование. Под наблюдением находились 26 больных с первичным гипотиреозом различной этиологии в стадии декомпенсации (ТТГ – 24,67±1,43 мкЕД/л), получавших терапию левотироксином в дозе 100–125 мкг/сут. Сроки заместительной терапии левотироксином составляли 6–12 мес. Замена 50 мкг левотироксина 12,5 мкг трийодтиронина привела к достижению компенсации гипотиреоза через 2 мес от начала комбинированной терапии (ТТГ – 3,7±0,45 мкЕД/л), повышению интеллектуальной активности, антидепрессивному эффекту. Следует заметить, что даже у пациентов 55–60 лет переносимость комбинированной терапии была удовлетворительной, ни один из них в последующем не отказался от проведения подобного лечения
ТАКИМ ОБРАЗОМ, РАЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ (КАК СТАНДАРТНЫХ, ТАК И ИНДИВИДУАЛЬНО ПОДОБРАННЫХ ДОЗ) ПРИ СИНДРОМЕ ГИПОТИРЕОЗА ОПРЕДЕЛЕННЫМ КАТЕГОРИЯМ ПАЦИЕНТОВ (В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА БЕЗ ПРОЯВЛЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ) ЯВЛЯЕТСЯ ОПРАВДАННЫМ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЕ БЫСТРОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГИПОТИРЕОЗА (КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ), ПОВЫШЕНИЯ РАБОТОСПОСОБНОСТИ, АКТИВИЗАЦИИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, ЧТО ПРИВОДИТ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ.