Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Что за зверь – рефлюкс???
До этого мы уже много говорили об инфекциях мочевой системы и отдельных болезнях, и в ходе обсуждения была поднята тема о проблемах аномалий мочевых путей, и в частности о проблеме, достаточно часто встречающейся у детей – так называемом ПМЛР. Это пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, аномалия развития, которая приводит к обратному забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки. Но что это за патология, о ней очень мало доступных и простых статей, давайте поговорим о проблеме подробнее.

Что это такое?
В нормальных условиях моча образует в почках, собирается в почечных чашечках, затем лоханке и вытекает по мочеточникам вниз, к мочевому пузырю, в котором она скапливается до определенного объема. После растяжения стенок мочевого пузыря появляется позыв к мочеиспусканию, который воспринимается ребенком как желание помочиться. Он берет горшочек, или идет в туалет и делает свои дела. Так происходит в норме.

При проблемах в мочевом тракте происходит нарушение нормального оттока мочи от почки, скопление ее в мочевом пузыре и в результате различных причин моча забрасывается в мочеточник обратно, против силы тяжести, растягивает мочеточник и деформирует его. В тяжелых случаях рефлюксов моча доходит обратно до почек, вызывая расстройства уродинимики – мочеотделения. При этом все эти безобразия обычно осложняются наслоением инфекции и тяжелым состоянием ребенка. Но почему такое происходит?

Причины рефлюксов.
Детские урологи и нефрологи годами изучают подобный феномен, и уже было выдвинуто немало теорий относительно данного состояния, но единого мнения относительно причин данной патологии нет. Данные разных авторов противоречивы и порой недостаточны. По мнению докторов одной из причин пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть укорочение внутрипузырного отдела мочеточника – отрезка, соединяющего мочевой пузырь с нижним его сегментом. В норме он должен слегка поворачиваться и иметь складку – устье.

Другой причиной обратного заброса мочи в мочеточник называют резкое повышение внутрипузырного давления, при чрезмерном наполнении мочевого пузыря и растяжения устья мочеточника. Многие из врачей придают большое значение нарушению нормального созревания мочеточника с возрастом, к моменту рождения. И из-за незрелости мочеточника он не может нормально реагировать на растяжение пузыря. Называется также и причина в виде инфицирования нижних отделов мочевой системы -циститов и уретритов с распространением выше, на устья мочеточников и их поражение воспалением.

Однако, все эти причины не могут объяснить эпизоды возникновения рефлюксов у взрослых и подростков, у которых рефлюксы возникают реже, но все таки имеют место. Кроме того, рефлюкс возникает далеко не у всех детей и взрослых, которые сдерживают порывы в туалет из-за наполненного и даже переполненного мочевого пузыря. Кроме того, рефлюкс значительно чаще отмечается у девочек, чем у мальчиков, что тоже связано с особенностями анатомии мочевого тракта.

Мочеточники у детей вырастают в ширину по внутренней части за период новорожденности до 10-12 лет в два с половиной раза, с пяти до 13 мм, а потом рост его прекращается. Мочеточник входит в зону мочевого пузыря почти под прямым углом, такая анатомическая особенность служит одной из причин, которая в условиях патологии приводит к нарушению запирательных функций в области устья мочеточника. То есть сфинктер мочеточника не закрывается и моча из него выходит обратно в мочеточники.

Причиной служит нарушение иннервации мочевого пузыря (так называемый неврогенный мочевой пузырь) и пороки развития мочевого пузыря и мочеточников. Они обычно сочетаются с пороками половых органов у мальчиков – фимозом или гипоспадией (не там открывается устье мочевого канала), клапаны уретры у девочек. Ну и самой частой причиной проблем называют инфекцию мочевого пузыря, особенно циститы – острые с переходом в хроническую стадии. Воспаление в зоне мочеточника приводит к деформации его устья, и оно становится открытым.

Итак, что же происходит?
При формировании препятствий для нормального оттока мочи по мочевой системе из-за воспаления или анатомических дефектов происходит ее застой в мочевом пузыре, стенки его растягиваются, моча проникает в мочеточник, сильно его растягивает, что вызывает его искривления и деформации. Если препятствия не устраняются, происходит распространение процесса вверх по мочеточнику вплоть до почечной лоханки и чашечек. Лоханка тоже может расширяться и деформироваться, нарушая нормальную работу почки.

Обычно процесс развивается на одной стороне, и вторая сторона берет на себя компенсаторно функцию пораженной части. В пораженной же почке из-за застоя мочи могут размножаться микробы и развивается пиелонефрит с гидронефрозом. Почка постепенно утрачивает свое функциональное значение и может совсем выпадать из работы по очищению крови и образованию мочи.

В чем опасность развития пузырно-мочеточникового рефлюкса?
Развитие рефлюкса – это самая частая причина вторичных поражений почек с их сморщиванием и нарушением нормальной работы почки по фильтрации. Кроме того, рефлюкс мешает нормальному удалению из мочевых путей проникающей туда микробной флоры, что постоянно поддерживает инфекцию и воспаление. Помимо этого, при процессе мочеиспускания возрастет давление в области лоханки почек, что еще больше повреждает почечную ткань. При сморщивании почки и ее склерозе происходит формирование вторичной гипертензии – повышению артериального давления, плохо поддающегося коррекции и почки приходится удалять вместе с мочеточником.

Как можно заподозрить рефлюкс?
К сожалению, специфических и типичных симптомов у него нет, первыми проявлениями рефлюкса обычно становятся развития острого пиелонефрита. Болезнь начинается с повышения температуры, порой выше 39 градусов, нет признаков простуды, кашля, насморка, зато есть боли в животе, боли в поясничной области, особенно при постукивании по ней, и дизурия – нарушения мочеиспускания. В анализах крови обнаруживают признаки воспаления с высоким соэ. У новорожденных и детей первых месяцев жизни рефлюкс ставится под вопросом при обнаружении пиелоэктазии расширения почечной лоханки по данным узи почек.

Как ставят диагноз?
Заподозрить его можно при узи и при наличии упорных пиелонефритов, но основными методами его диагностики являются рентгенологические методы с контрастированием мочевого тракта. Основой диагностики является микционная цистография. Ребенку через мочевой катетер, проведенный сквозь уретру, вводят раствор рентгеноконтрастного вещества, до того момента как малыш захочет в туалет. Проводят два снимка – на момент максимального заполнения и во время мочеиспускания. На основании рентгенологической картины выделяют рефлюксы от первой до пятой степеней. Их разделяют на основании уровня заброса мочи в мочеточник и степень его расширения, самая легкая первая, при пятой все очень серьезно.

Все рефлюксы, которые выявили на цистографии, разделяют на активные и пассивные, активный происходит при мочеиспускании пассивный – вне его, без повышения давления в мочевом пузыре. Цистография дает еще и данные о пороках развития пузыря, проходимости мочеиспускательного канала и наличии клапанов.

Дополнительно в серьезных случаях применяются методы внутривенной урографии, уродинамического исследования, цистоскопию и целый набор лабораторных анализов. Иногда применяют даже радиоизотопное исследование, чтоб оценить функции почек. Эти данные дают возможность разделения рефлюксов на первичные, когда проблема в недоразвитии устья мочеточника и вторичные, которые возникли при воспалении и повышении давления в мочевом пузыре.

Как лечат рефлюкс?
Естественно, если это вторичный рефлюкс из-за воспаления или проблем мочевого пузыря, при их излечении проходит и рефлюкс, так надо активно лечить инфекцию и восстанавливать проходиомсть мочевого пузыря. Но это помогает только на начальных, не запущенных стадиях, в более сложных случаях нужны более серьезные меры.

При патологии устья мочеточника, выполняют эндоскопические или хирургические операции по его пластике и формированию клапанов. Они трудно переносятся детьми, и стараются в основном прибегать к эндоскопии, чтоб меньше травмировать ребенка. Но окончательный выбор метода операции зависит от оснащенности клиники и степени проблемы ребенка.

Может ли рефлюкс пройти? Если он начальных степеней, по мере роста и развития ребенка, если не допускать инфекций и обострения – может в 10-50% случаев пройти, но иногда оставляет после себя рубцовые изменения. Если же рефлюкс от третьей и выше степени – он самостоятельно не излечится. Показаниями к операциям станут рецидивирующие пиелонефриты, нарушения работы почки, плохое самочувствие ребенка и двусторонняя проблема.

В целом это серьезная проблема и ее надо решать в самом начале, в зародыше, не затягивая и не надеясь на самоисцеление, лечение в любых случаях должно быть активное.