Туберкулинодиагностика в Украине

Сокращения в тексте:
пМ – проба Манту
Т -- туберкулез

В Украине данный вопрос регулируется Инструкцией о применении туберкулиновых проб, утвержденной приказом Министерства охраны здоровья Украины от 29.07.1996 № 233, зарегистрированной в Министерстве юстиции 17.09.1996 за № 538/1563.

Она достаточно объемная, поэтому я выписала только самое важное для себя.

С целью своевременного выявления больных, инфицированных Т, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированных, с гиперэргичными реакциями на туберкулин), для отбора контингентов, которые подлежат ревакцинации против Т, для определения инфицированности населения как эпидемиологического показателя используется только единая внутрикожная туберкулиновая пМ с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения ) -- готовая форма.

С целью клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах, кроме пМ с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, можно применять пМ с разными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково-туберкулиновая, иммуннотуберкулиновая проба др.). С этой целью используют сухой очищенный туберкулин и альттуберкулин (АТ).

В дифференциально-диагностических случаях также в условиях диспансера или стационара при наличии негативной пМ с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л можно проводить пМ с 100 ТЕ туберкулина ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При негативном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции.

К препаратам туберкулина относятся:
1) очищенный туберкулин ППД-Л. Выпускается в двух видах:
1.1. в форме готовых к употреблению растворов – аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении). Срок годности 1 год. Предназначен для проведения единой внутрикожной туберкулиновой пМ.
1.2. в виде аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин). Срок годности 5 лет. Применяется для диагностики Т и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

2) АТ (альттуберкулин). Применяется для градуированной накожной пробы с целью диагностики Т и выявления чувствительности к туберкулину больных. Срок годности 5 лет. Предназначен для использования только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

3) диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам микобактерий Т. Используется как иммунологический тест в клинике Т для выявления активности специфического процесса и эффективности лечения.

В каждой коробке с туберкулинами есть инструкция по применению препаратов с детальной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

Подготовка инструментов и техника проведения пМ

Для проведения пМ необходимо применять только одноразовые однограммовые шприцы, а при их отсутствии – туберкулиновые шприцы и короткие иголки (№ 0415). Для каждого обследуемого используется отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не долен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы.

Ампулу с препаратом старательно обтирают марлей, смоченной 70 градусным этиловым спиртом, потом шейку ампулы подпиливают ножом для раскрытия ампул и отламывают. Вытягивание туберкулина из ампулы производится стерильным шприцом, которым осуществляется пМ, и иглой № 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. 2 дозы) туберкулина, одевают иглу № 0415, выпускают раствор до отметки 0,1. Ампулу после раскрытия хранят в асептических условиях не более 2 часов.

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи предварительно обрабатывают 70% раствором этилового спирта и просушивают ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно их поверхности – внутрикожно. После введения отвора иглы в кожу сразу со шприца вводят строго по отметке шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже создается папула в виде «лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.
ПМ проводят по назначению врача специально назначенная медсестра, которая имеет документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики шприцевым методом. Такой документ-допуск выдается на один год.
Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, которая проводила эту пробу.


Результат пМ оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пластмассы измеряют и регистрируют поперечный (относительно оси руки) размер инфильтрата. При измерении последнего категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельным линейками из рентгеновской пленки и т.д.
Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата при проведении пМ шприцевым методом.

Реакция считается:
- негативной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной – при инфильтрате (папуле)л размером 2-4 мм, или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
- позитивной – при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и больше.

Гиперэргичными у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-нектротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфагоитом или без него.

Запрещается проведение туберкулиновой пМ дома.

Противотуберкулезные диспансеры осуществляют подготовку и своевременную переподготовку медицинских сестер с выдачей справок-допусков для проведения туберкулиновых проб.
Проверка уровня подготовки медсестер относительно техники проведения и считывания результатов туберкулиновых проб должна проводится ежегодно.

При массовом обследовании на Т пМ должна проводится практически здоровым детям и подросткам.


При выполнении календаря прививок, утвержденного Минздравом, надо учитывать время проведения туберкулиновых проб. ПМ выполняется до проведения профилактических прививок против разных инфекций (АКДС, корь и др.).

В случаях, если по разным причинам пМ проводится не перед, а после разных профилактических прививок, то туберкулинодиагностика должна выполняться не ранее, чем через 4 недели после проведенного прививания или через 2 недели после проведения пробы Шика, а также введения гаммаглобулина.

Результаты пМ у детей и подростков, которые посещают детские заведения (ясли, садики, школы) фиксируются в учетной форме № 063/о и в медкарточке ребенка, неорганизованных детей – в учетной форме № 063/о и в истории развития ребенка (форма № 112/о). При этом указывается:
А) учреждение, которое выпустило стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и срок его годности)
Б) дата проведения туберкулиновой пробы;
В) использование левой или правой руки;
Г) результат пМ фиксируется обязательно в виде размера фильтрата в миллиметрах).

Надо учитывать, что перенесенные заболевания и профилактические прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи ребенка к туберкулину. Это усложняет оценку реакции и может привести к неправильному установления диагноза «виража» или «гипергергии» и является основной для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания к туберкулиновым пробам:
- кожные заболевания;
- острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов);
- аллергическое состояние (ревматизм в острой и подострой формах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными признаками, эпилепсия).

Интервал между любыми профилактическими прививками, биологической диагностической пробой и пМ должно быть не менее 1 месяца. С целью выявления противопоказаний врач (медсестра) перед проведением туберкулиновых проб опрашивает и осматривает лиц, которые подлежат пробе.

Не допускается проведение пМ в тех детских коллективах, где есть карантин из-за детских инфекций.

С целью раннего выявления Т пМ с 2 ТЕ туберкулина применяется у всех вакцинированных детей с 12-месячного возраста и подростков систематически раз в год независимо от предыдущего результата.

Детям, не привитым в период новорожденности по медпротивопоказаниям, пМ проводится дважды в год, начиная с 6-месячного возраста про проведения ребенку прививки против Т.
ПМ проводится на предплечье: правое и левое предплечье чередуются.
Раз в год используется только одно предплечье (в парные годы – правое, в непарные – левое).

Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы выполнять в одно и то же время года.

К инфицированным по пМ с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л относятся лица, в которых при наблюдении в динамике:
1. отмечается впервые позитивная реакция (папула 5 мм и болел);
2. стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более
3. наблюдается усиление предыдущей сомнительной или позитивной реакции на 6 мм и более (в диаметре (например, была 2 мм – стала 6, была 3 мм – стала 9, была 4 мм – стала 10 мм, была 5 мм – стала 11 мм, была 6 мм – стала 12 мм и т.д.)
4. имеет место усиление позитивной реакции менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии (например, была 8 мм – стала 12 мм, была 9 мм – стала 12 мм и более, была 10 мм – стала 12 мм и более и т.д.).