Коротко об обвитии пуповиной.

Почему-то все боятся этого самого обвития, поэтому вынесу его в отдельный пост.

Итак. Пуповина - это основа жизни малыша до момента его рождения. От того, насколько хорошо она пропускает кровь и растворённый в ней кислород, зависит всё его существование.

Малыш в утробе всё время движется, поэтому около 30% детей рождаются с той или иной степенью обвития пуповины. Не обязательно это одиночная петля. Может быть двойная или "половинная" - по типу шарфика-боа или портупеи. Иногда обвиваются ножки или туловище.

Во время беременности обвитие пуповины, как правило, не опасно. Околоплодные воды надёжно предотвращают сдавление пуповины и она прекрасно исполняет свою функцию.

Тут отмечу одну особенность. Внутриутробная пуповина - это довольно упругое образование, которое не так-то просто сдавить. Она всё время находится в воде и покрыта скользкой слизистой. Внутри неё течёт жидкость под небольшим, но давлением. Поэтому истинные узлы пуповины - довольно редкое, т. к. его довольно сложно создать (представьте, ребёнку нужно проскользнуть в петлю, да ещё и затянуть её за собой). Истинные узлы всегда встречаются при аномально-длинной пуповине. Диагностировать истинный узел практически невозможно. Если только он случайно попадёт в поле зрения аппарата допплера. Иногда истинные узлы обнаруживают уже после родов или после КС, проведённого из-за других причин (чаще всего - фетоплацентарной недостаточности или гипоксии плода). Лечить истинные узлы также невозможно, разве что экстренно провести КС.

Часто именно с истинным узлом пуповины связана внезапная гибель малыша в утробе. Предотвратить её в этом случае практически невозможно, т. к. невозможно всю беременность ходить с аппаратом Допплера на животе.

Существуют также ложные узлы пуповины. Это аномальное расположение сосудов внутри пуповины в виде изгибов и петелек, которое на УЗИ видится как узел. Чаще всего ложные узлы являются случайной находкой и сами по себе опасности не представляют. Но они могут быть симптомом аномального строения плаценты или пуповины.

Обвитие пуповины вокруг шеи малыша во время беременности само по себе не представляет опасности. Многие мамы боятся, что пуповина может задушить малыша в утробе. Однако они забывают, что внутриутробные младенцы не дышат лёгкими, соответственно, сдавление горла для них не опасно. Скорее уж может быть опасно сдавление пуповины, если её петля зажмётся между головкой и стенкой таза. Но при целом околоплодном пузыре это крайне маловероятно.

Однако обвитие во время беременности может способствовать некоторым нежелательным ситуациям. В первую очередь это неправильное положение малыша (тазовое, косое, поперечное) и разгибательные предлежания (из-за невозможности согнуть головку). Поперечное положение и азовое предлежание легко диагностируется при обычном акушерском осмотре. С разгибательными предлежаниями сложнее. Хотя опытный акушер их также может диагностировать, чаще они обнаруживаются только в родах (т. к. пока малыш не начал опускаться в таз, его головка не разгибается.

Если имеется устойчивое неправильное положение, то обвитие пуповины является противопоказанием для наружного поворота малыша. Это нужно учитывать, если мама планирует такой поворот. По большому счёту, даже "специальные упражнения" для поворота делать нежелательно, т. к. обвитая пуповина может натянуться. А вот самостоятельный поворот чаще всего проходит благополучно, т. к. ребёнок не будет поворачиваться, если это мешает ему дышать.

Наличие обвития в 30-32 недели (когда его чаще всего обнаруживают по УЗИ) совершенно не означает его наличия в родах. Как и отсутствие обвития по УЗИ не означает его отсутствия в родах. Я видела и случаи, когда дети, кому ставили в 30 недель обвитие (и даже двойное-тройное) к родам благополучно раскручивались. Видела и обратное: когда в беременность обвития не ставили, а в родах оно было (так родилась моя старшая дочка Зоя).

Чаще всего обвитие образуется в последние дни беременности или уже в родах, когда малыш проворачивается, пытаясь вставить головку в таз мамы.

В родах обвитие пуповины может быть опасно тем, что:
- не даёт головке малыша вставиться в таз из-за разгибательного положения,
- из-за предыдущей причины может не быть разделения передних и задних вод, поэтому возможно преждевременное их отхождение (и во время этого отхождения петля пуповины может выплыть вместе с водами и быть сдавленной между тазом и головкой). Именно поэтому крайне важно пытаться сохранять околоплодные воды как можно дольше, не нарываться на амниотомию без показаний, не болеть влагалищными инфекциями, не курить - всё это способствует преждевременному отхождению вод.
- при прохождении малыша через родовые пути пуповина натягивается и вот тут-то она может быть сдавлена (если обвития нет, пуповина идёт за малышом и входит в таз когда он уже головкой торчит наружу
- при обвитии пуповины чаще может возникнуть дистоция плеч (т. к. пуповина увеличивает объём плечевого пояса и затрудняет разворот).

Однако, в большинстве случаев обвитая пуповина никак не мешает малышу родится и просто существует как строчка в диагнозе.

Что из перечисленного мы можем распознать заранее и предотвратить.

Внутриутробные обвития не распознаваемы. Однако нарушения кровотока могут привести к задержке роста плода (она обнаруживается регулярным измерением высоты дна матки и оценкой гравидограммы, причём это можно делать хоть каждую неделю самой дома) и к гипоксии (признаки гипоксии слышит акушерка по изменениям сердцебиения плода). Саму пуповину тоже иногда слышно трубочкой, но без нарушения кровотока шум пуповины не является показанием к каким-либо действиям.

При диагностике гипоксии обвитие можно уточнить при помощи допплера (лучше - ЦДК, цветного допплеровского картирования). Каждой женщине подряд эта процедура не нужна (т. к. является довольно болезненной для малыша: кости при ЦДК нагреваются до 5 градусов, ткани - до 2,5 градусов), но если подозрения на нарушение кровотока - её проводят.

Разгибательное положение видно только в родах. Либо при наружном и влагалищном осмотре, либо по замедлению самих родов. Если нет искусственной стимуляции родов, то роды в разгибательном положении просто непойдут и диагноз будет звучать "клинически узкий таз", а не "обвитие".

Сдавление пуповины видно по КТГ или по изменению сердцебиения при выслушивании трубочкой. При обнаружении сдавления решение принимают в зависимости от стадии родов. Если головка уже на выходе - просто стараются родить быстрее и быть готовыми к реанимации, если что (но чаще всего реанимация не нужна, т. к. это уже самые заключительные стадии родов, и бескислородный период редко превышает несколько минут, ребёнок к этому приспособлен). В данном случае особенно важно выдержать предпотужную паузу и не начать тужиться раньше времени, т. к. в этом случае потуги могут растянуться. Важна также удобная и физиологичная поза во время потуг.
Если сдавление обнаруживается до момента прохождения головкой "точки невозврата", то желают экстренное кесарево.

Если обвитие обнаруживается уже "на выходе", то тактика может быть разной. Чаще всего акушерка просто следит, чтоб пуповинка пульсировала (это значит, что кровь по ней идёт), не натягивалась и не порвалась. Длины средней пуповины хватает для того, чтоб малыш родился. Правда невозможно заранее определить, "средняя" пуповина или короткая. Но поскольку это всё происходит за пару минут до рождения, малыш может себе позволить даже кратковременное сдавление-натяжение.

Иногда, если пуповина слишком натянулась или мешает повороту младенца, её придерживают или снимают. Иногда даже разрезают (чаще при многократном обвитии), но в этом случае младенца нужно вытужить рекордно быстро, т. к. он в этот момент без кислорода. Тут не до сантиментов: оправданы и окситоцин, и эпизиотомия, т. к. счёт на минуты.

Вот так вот. Хотела пару слов написать, а вышла полноценная статья
На мой взгляд, обвитие пуповины - это не самая сложная акушерская ситуация, и при отсутствии других проблем большинство деток справляются с ней без посторонней помощи или с минимальной помощью.