Кровотечения. Их причины и методы профилактики.

Как и обещала, начну потихоньку выкладывать посты про разные акушерские вопросы.

Начну с кровотечений, т. к. в группе Домашние роды такую тему затронули. Напомню, что я врач вполне себе традиционный, поэтому не всегда смогу ответить на вопрос "а как это делается в домашних родах", могу лишь предположить и рассказать, как это делают домашние акушерки в тех странах, где их работа легальна.

Я сразу же исключу кровотечения при преждевременной отслойке плаценты (не важно, предлежащей или нормально расположенной), т. к. эта ситуация выходит за рамки естественных родов и требует однозначного медицинского вмешательства, чаще всего - кесарева сечения.

И для начала расскажу коротко, зачем вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.

Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента - нет.
Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит "опустошение" плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.
В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки.
В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева).
Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит.
Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко - 0,5).
В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки. И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.



А теперь о кровотечениях.

Причины их, для лёгкости запоминания, назвали "правилом 4-х Т":

Первое "Т" - это "тонус". Знаменитые гипотонические кровотечения.
Матка в родах - это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала.
Почему она может устать:
- длительные роды (длительные - это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).
- крупный плод и относительно узкий таз
- стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)
- эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто "перестаёт понимать", что нужно сокращаться)
- длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)
- многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)
- физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)
- крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки)
- перерастяжение матки у многорожавших.
Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений.
"Спасаются" от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения - около 5%, а массированного кровотечения - и того меньше.
Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном. при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) - там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.

Вторая "Т" - это "ткань", т. е. задержка частей последа.
С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?
- рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)
- нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)
- насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,
- по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.
Эту "Т" легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).

Третья "Т" - это "травма". Чаще всего она касается шейки матки и промежности.
Причины травм:
- слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)
- слишком крупный ребёнок
- неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)
- искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).
Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается. Одна из двух известных мне смертей женщин при домашних родах произошла как раз по причине травмы мягких тканей. Насколько я знаю, там были сольные роды, и зашивать женщину было некому.

И четвётрая "Т" - это "тромбин", т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.
Это нарушение может быть:
- врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),
- ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).
Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).

Отдельно про "выдёргивание плаценты".
Вообще, если делать его "по уму", то её вытягивают, когда уже появились признаки отделения плаценты. Вытягивают потому, что, вроде как, это позволяет уменьшить кровопотерю (чем быстрее сократится матка, тем меньше сосуды плацентарной площадки останутся открытыми). Однако не стоит забывать про остальные оболочки и всякие добавочные дольки, которые могут остаться незамеченными. А также про владение акушеркой техникой "выдёргивания". При неумелом обращении повышается риск как задержки частей последа (а оная задержка может привести не только к кровотечению, но и к эндометриту в послеродовом периоде) и ущемления последа в шейке матки.
Короче, кровопотеря непосредственно в родах уменьшается, но повышается риск осложнений в послеродовом периоде.
Поэтому лично себе я б не разрешила дёргать плаценту. Но тут личное дело каждого. У нас в роддоме дают подписать согласие на способ ведения третьего периода родов.

Ещё важная на мой взгляд деталь.
Кровопотеря в родах - это норма. Если она в пределах допустимой - это даже хорошо. Потому что если кровь не вытекает наружу, она копится внутри матки и является хорошей средой для развития инфекции. Особенно если был безводный период дольше 12 часов. Кровь нужна, чтобы смыть всех попавших в матку микробов, частички последа, которые неминуемо будут, особенно при активном третьем периоде. Поэтому до определённого момента отношение к ней должно быть спокойное и радостное

Желаю всем лёгких и естественных родов.

Если будете где-нибудь цитировать, упомяните, пожалуйста, что автор статьи - я, Шадрина Нелли Сергеевна, врач акушер-гинеколог.