Лечение

Базисная терапии БА основана на ступенчатом подходе и предусматривает обязательное проведение комплекса элиминационных мероприятий, АСИТ с последующим назначением медикаментозных препаратов.



Элиминационные мероприятия и АСИТ


Элиминационные мероприятия (исключение контакта с установленным или предполагаемым аллергеном) являются одним из основных требований при лечении БА. Нередко выполнение данных условий приводит к улучшению самочувствия и стабилизации БА в состоянии ремиссии. Эти мероприятия предполагают соблюдение гипоаллергенного быта, диеты, а также исключение использования лекарственных препаратов, наиболее часто ухудшающих самочувствие больных БА.


Гипоаллергенный быт

В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домашнюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, драпирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с тем, что излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов: клещей домашней пыли - старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые подушки, одеяла, перины, данные вещи следует изъять из употребления. Подушки и одеяла должны быть заменены на синтетические или зачехлены в специальные безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы: в цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие растения могут вызывать аллергию. Не следует использовать духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях. При стирке вещей лучше использовать СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо подходят детские серии СМС.

Отсутствие домашних животных, птиц, аквариумов – обязательное условие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологическими пробами: серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с аллергеном конкретно животного или птицы. В помещении нельзя курить, запах табака может действовать как раздражающий фактор.

Покрытие стен в жилых помещениях не должно накапливать пыль, хорошо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен. Не стоит использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия на бумагу и резину - наиболее распространенный вид аллергии). Если в помещении установлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели: загрязненные фильтры являются прекрасной средой обитания для плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.

Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещения. Не стоит увлекаться использованием препаратов для уничтожения домашних клещей: бензилбензоат натрия (основной компонент препарата) сам может вызывать аллергию. В идеале жилые и рабочие помещения должны быть оснащены фильтрами для очистки воздуха (продаются в специализированных магазинах).

Гипоаллергенная диета

Особенно важно соблюдение диеты в периоды обострения БА и до проведения аллергологичеого обследования (Р. Паттерсон и др., 2000).

Следует исключить из рациона питания:

все сладкое (сахар, мед, конфеты), молоко, сливки, сыр, свинину, баранину, мясо птицы и бульоны, рыбу и рыбные бульоны, икру, крабы, раков, яйца, продукты, содержащие яичный белок, грибы, копченые изделия, помидоры, томатные консервы, соки, соусы, маринады, хрен, горчицу, майонез, пряности, цитрусовые, дыню, вишню, клубнику, землянику, смородину, соки и варенья из них, шоколадные изделия, кофе, какао, орехи, свеклу, морковь в сыром виде. Запрещены спиртные напитки.

Рекомендуется использовать:

супы на вторичном бульоне, капусту свежую и квашеную, репу, картофель, отварную говядину, телятину, крольчатину, хлеб диабетический (несдобный), масло сливочное, растительное рафинированное, кисло-молочные продукты, неострый плавленый сыр, кашу (овсяную, перловую, рисовую) на воде, яблоки без кожуры, кабачки, сахар заменяется на сорбит (ксилит).


Перекрестная пищевая аллергия

Пациентам с сезонной аллергией на цветение растений важно помнить, что ряд продуктов может провоцировать приступы БА в течение всего года, что объясняется перекрестной пищевой аллергией. В тоже время, у больных с аллергической реакции на эти продукты, проявляющейся ринитом, конъюнктивитом, кожным зудом, высыпаниями, кашлем, не исключена пыльцевая аллергия на растения, сезон цветения которых приходится на отдельные месяцы года. Таким пациентам противопоказано лечение травами, а также использование БАДов на травяной основе.

Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие обострение БА

- антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;

- сульфаниламиды, пероральные гипогликемизирующие препараты – производные сульфанилмочевины (при непереносимости сульфаниламидов в анамнезе);

- витамины группы В, поливитамины;

- ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы;

- оральные контрацептивы;

- нестероидные противовоспалительные препараты;

- препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при непереносимости НПВС;

- лечение травами при пыльцевой аллергии.



Аллерген-специфическая иммунотерапия

АСИТ является одним из широко используемых методов лечения аллергических заболеваний. Лечение показано пациентам с доказанной ролью иммуноглобулина Е в механизме заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном.

Данный метод применяется врачами аллергологами с 1911 г., и заключается во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Аллерген может быть использован в виде подкожных введений или применен местно (ингаляционно, перорально, интраназально, сублингвально).

АСИТ обладает, по крайней мере, тремя особенностями: во-первых, формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, во-вторых, снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, в-третьих, клинически эффективная АСИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Своевременно и грамотно проведенная АСИТ помимо уменьшения клинической симптоматики БА, позволяет снизить потребность больных в фармакологических средствах и вероятность трансформации заболевания в более тяжелую форму, в лучшем случае, добиться стабильной ремиссии БА на длительный период. Данный вид терапии имеет принципиальные преимущества перед другими методами, так как действует не на симптом, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса. Клиническая эффективность АСИТ достигает 70-80%. АСИТ проводиться только аллергологами-иммунологами в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Противопоказания для АСИТ: тяжелые иммунопатологические состояния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические нарушения, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, дети младше 5-летнего возраста, плохая переносимость АСИТ, тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами.

Наличие рецидивирующих оппортунистических инфекций (вирусных, грибковых, бактериальных) способствуют обострению БА. Своевременно проведенная аллергологом-иммунологом иммунокорригирующая терапия, а также лечение фоновых заболеваний позволяют предотвратить обострения БА, улучшить качество жизни больных.


Медикаментозные средства для лечения БА

Медикаментозные средства при лечении БА могут применяться с целью предотвращения развития симптомов бронхоспазма (противовоспалительные, базисные препараты) и для устранения развившегося бронхоспазма (симптоматические препараты).

Противовоспалительные препараты призваны контролировать течение заболевания при ежедневном длительном приеме.

Симптоматические препараты направлены на быстрое устранение бронхоспазма, приступообразного кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке.


Средства доставки препаратов

Медикаментозные средства для лечения БА могут вводиться различными путями: в виде ингаляций, перорально, парентерально (подкожно, внутривенно, внутримышечно).

Наиболее эффективна ингаляционная терапия, так как она позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в дыхательных путях при общей низкой дозе препарата и минимуме побочных системных эффектов. Ингаляционный путь доставки обеспечивает более быстрый эффект, чем парентеральное введение, не сопряжен с риском инфицирования пациента и медперсонала, технически прост и доступен.

Аэрозольные препараты применяются при помощи следующих средств доставки:

1. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);

2. Активируемых дыханием ДАИ;

3. Сухие дозированные ингаляторы с сухим порошком (ДПИ);

4. «Влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.

Эффективность ингаляционной терапии обусловлена, в значительной степени тем, как больной производит ингаляцию. Необходимо научить больного правильно пользоваться конкретным ингалятором и регулярно проверять технику его использования. Дозированные ингаляторы могут содержать один препарат, а могут комбинацию лекарств: глюкокортикостероидный гормон и бронхолитик.

ДАИ позволяют осуществить полноценную ингаляцию при низкой мощности вдоха, однако для этого требуется выработать навыки у больного по координации вдоха и активации ингалятора. Использование спейсера (резервуарной камеры) позволяет облегчить процесс синхронизации вдоха и активации ингалятора, кроме того, за счет уменьшения скорости струи аэрозоля увеличивается поступление его в бронхи, сокращается отложение препарата в полости рта, уменьшается кашель и вероятность развития орофарингеального микоза и системных эффектов. Если больной не может освоить навыки использования ДАИ, можно назначить ему активируемый дыханием ДАИ.

ДПИ не содержат пропеллента, следовательно, они лишены проблем, связанных с ним. Техника их применения проще, чем ДАИ, так как они активируются вдохом и не зависят от синхронизации с дыхательным маневром. Однако использование ДПИ требует достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда удается добиться их успешного применения, кроме того, может возникнуть необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха – снижении респирабельной фракции (обострение заболевания). Существует три поколения ДПИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер, дискхайлер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер), мультидозированные (мультидиск). Устройства первого поколения не очень удобны в пользовании, но обладают высокой точностью дозировки, второго поколения более удобны в применении, но плохо защищены от влаги и не обладают высокой точностью дозирования, третьего поколения наиболее совершенны.

Небулайзеры – это устройства, производящие аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Они состоят из компрессора, создающего поток воздуха, и распылителя (небулайзера) генерирующего высокодисперсную аэрозоль. Лекарственное средство, вводимое при помощи небулайзера, не содержит пропеллента, выполнение процедуры не требует координации и возможно при минимальном сотрудничестве пациента и низкой мощностью вдоха. Эти свойства делают небулайзерную терапию наиболее эффективной при оказании неотложной помощи больным БА.

К недостаткам небулайзеров следует отнести довольно большие размеры, высокую стоимость аппарата и лекарственных средств, необходимость дезинфекции оборудования.

При назначении терапии больному БА врач должен учитывать особенности средств доставки препаратов и иметь возможность выбора в каждом конкретном случае.


Медикаментозные средства для базисной терапии БА

Препараты для контроля персистирующей БА используются ежедневно, длительное время и относятся к средствам базисной терапии. Они включают:

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС);

2. Системные ГКС;

3. Натрия кромогликат;

4. Недокромил натрия;

5. Теофиллин замедленного действия;

6. ß2-агонисты длительного действия

6. Антилейкотриеновые препараты;

7. Системная нестероидная терапия

Ингаляционные ГКС занимают важнейшее место в лечении БА. Они имеют следующие преимущества перед системными ГКС:

§ Высокое сродство к рецепторам;

§ Выраженная местная противовоспалительная активность;

§ Более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

§ Низкая биодоступность.

Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных перситирующей БА любой степени тяжести. В клинической практике используются следующие группы ингаляционных ГКС:

1. Бекламетазона дипропионат (БДП);

2. Флунизолид (ФЛУ);

3. Будесонид (БУД);

4. Флютиказона пропионат (ФП);

5. Мометазона фуроат (МФ);

6. Триамцинолона ацетонид (ТАА).

По степени противовоспалительного действия ингаляционные ГКС распределяются следующим образом: ФП=БУД>БДП>ТАА=ФЛУ. Топическая активность МФ в настоящее время исследуется.

К нежелательным эффектам ингаляционных ГКС относятся: орофарингеальный микоз, дисфония, иногда кашель.

Риск неконтролируемой БА значительно превышает риск нежелательных явлений ингаляционных ГКС.

Системные ГКС вводятся пероральным или парентеральным путем и применяются для лечения обострений и контроля тяжелой персистирующей бронхиальной астмы. Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Безопаснее назначать такие пероральные препараты, как преднизолон, преднизон и метилпреднизолон, поскольку у них менее выражен минералокортикоидный эффект, действие на поперечно-полосатую мускулатуру и меньше период полувыведения. Пероральные ГКС могут назначаться один раз в сутки утром ежедневно или через день.

Нежелательные эффекты при длительной терапии системными ГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи и повышение капиллярной проницаемости, миопатию. Пероральные ГКС также повышают восприимчивость больных к инфекциям.

Кромоны: кромогликат и недокромил натрия могут применяться для контроля легкой перситирующей БА. Путь введения ингаляционный. Эффект обусловлен подавлением ранней и поздней фаз бронхиальной обструкции, обусловленной воздействием аллергенов, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха и диоксида серы. Эффективность кромонов составляет от 30 до 50% и значительно уступает ингаляционным ГКС. Серьезных нежелательных эффектов на применение кромонов не отмечено.

Теофиллин замедленного действия может применяться для контроля течения БА, хотя большинство исследователей не установили эффекта препарата на бронхиальную гиперреактивность. Тем не менее, теофиллины длительного действия рекомендуются как дополнения к ингаляционным ГКС, ходя они менее эффективны, чем ß2-агонисты длительного действия, но более дешевы.

Нежелательные эффекты теофиллина представляют серьезную проблему – это тошнота и рвота, судороги, тахикардия, аритмии, иногда перевозбуждение дыхательного центра. При концентрации препарата в сыворотке крови 15 мкг/л серьезные токсические эффекты не проявляются, однако практическое здравоохранение в России не располагает возможностями мониторирования концентрации теофиллина в сыворотке крови, что ограничивает возможность его безопасного применения.

ß2-агонисты длительного действия

ß2-агонисты длительного действия имеют продолжительность действия более 12 часов. GINA-2002 рассматривает их как препараты для контроля над течением БА, которые назначаются в комплексе с противовоспалительными препаратами. К этой группе препаратов относятся сальметерол и формотерол, они обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. В тоже время не доказано их влияние на персистирующее воспаление при БА, кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном применении выраженность их бронхолитического эффекта уменьшается, что, с нашей точки зрения, ставит под сомнение позиционирование ß2-агонистов длительного действия как препаратов базисной терапии БА.

GINA-2002 предлагает включение ß2-агониста длительного действия в схему лечения больных, у которых БА не удается контролировать низкими или высокими дозами ингаляционных ГКС, что позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем просто увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А). Разработаны ингаляторы с фиксированной комбинацией ГКС и ß2-агониста длительного действия (флютиказон+саметерол, будесонид+формотерол). Имеются лекарственные формы ß2-агонистов длительного действия для перорального приема (сальбутамол и тербуталин). К этим препаратам относится сальтос - сальбутамола гемисукцинат в виде осмотической таблетки время действия которого более 12 часов.

Пероральные формы ß2-агонистов длительного действия применяются для контроля над ночными симптомами БА.

Нежелательные эффекты ß2-агонистов длительного действия проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы.



Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты – это класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон). Это пероральные препараты, обладающие способностью вызывать умеренное расширение бронхов и уменьшать бронхоконстрикцию. Их эффективность менее выражена, чем ингаляционных ГКС.

Роль и место этих препаратов в лечении БА продолжает изучаться.

Системная нестероидная терапия

Для снижения потребности в пероральных ГКС у больных тяжелой БА могут использоваться иммуномодуляторы и некоторые макролиды. Это тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин и препараты золота, однако высок риск серьезных нежелательных явлений (GINA 2002).

Базисная терапия БА у взрослых

Полностью излечить БА пока невозможно, однако добиться полного контроля над симптомами с помощью базисной терапии вполне реально.

Уровень контроля БА определяется следующими параметрами:

§ минимальная выраженность хронических симптомов, включая ночные;

§ минимальные (нечастые) обострения;

§ отсутствие потребности в неотложной помощи;

§ минимальное (в идеале отсутствие) использование ß2-агонистов «по потребности»;

§ отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

§ суточные колебания ПСВ менее 20%;

§ нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;

§ минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов.