Диагностика

Несмотря на четкое определение, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА диагностируют как различные формы бронхита и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных БА диагноз устанавливается через много лет после дебюта заболевания.

Таким образом, распространенный тезис о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая – «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» (Приказ Минздрава РФ № 300 от 9.10.1998 г.).



Ключевые положения (GINA – 2002):

§ Гиподиагностика БА является повсеместной.

§ Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа симптомов. В тоже время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

§ Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.

§ Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

§ Оценка аллергологического статуса помогает в диагностике БА, может помочь в определении факторов риска и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.

§ Основное внимание следует уделять диагностике БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизодами кашля, у пожилых людей и у людей с профессиональными факторами риска.



При диагностике БА практическому врачу удобно пользоваться материлами таблиц 2 и 3.



Таблица 2
Бронхиальная астма ли это?

Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой-либо признак или симптом, указанный ниже.

§ Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе (их отсутствие не исключает диагноз БА).

§ Наличие любого из следующих признаков:

1. кашель, особенно ухудшающийся ночью;

2. повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;

3. повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;

4. повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.

Примечание: экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопических болезней часто наблюдаются у лиц, страдающих БА.

§ Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента просыпаться.

§ Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:

1. контакт с животными, птицей, кормом аквариумных рыб;

2. контакт с арозольными химикатами;

3. изменение температуры воздуха;

4. контакт с домашней пылью;

5. прием некоторых лекарств (аспирин, ß-адреноблокаторы, антибиотики) или продуктов;

6. физическая нагрузка;

7. пыление растений;

8. респираторная (вирусная) инфекция;

9. табачный дым;

10. сильная эмоциональная нагрузка.

§ Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра (ПСВ). При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:

1. ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции ß2-агониста быстрого действия, или

2. ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или

3. ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки.


(Карманное руководство по профилактике и лечению БА. Под ред.Wan Cheng Tan, 2005).

Таблица 3
Пикфлоуметры – применение и техника

§ Исследование функции легких определяет обструкцию бронхиального дерева и помогает диагностировать БА и мониторировать ее течение.

§ Для определения степени бронхиальной обструкции применяются два метода. С помощью пикфлоуметра определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ), а с помощью спирометра – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и связанную с ним форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Точность измерения фукнции легких зависит от усилий пациента и использования правильной техники.

§ Имеется большое разнообразие спирометров и пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех. Правила использования пикфлоуметра следующие:

1. пациент встает и держит пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель находится в начале шкалы;

2. пациент делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком;

3. результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное положение;

4. процедуру повторяют дважды, выбирая затем лучший результат из трех.

§ Обычно для установления диагноза и подбора терапии применяют мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед (если это возможно). Если в течение этого времени пациент не достигает 80% от должной ПСВ (должные значения прилагаются ко всем пикфлоуметрам), возможно, что необходимо определить лучшее значение для данного пациента, например, с помощью курса пероральных ГКС.

§ Для оценки ответа пациента на терапию целесообразно применение длительного мониторирования ПСВ в сочетании с наблюдением за динамикой симптомов. Измерение ПСВ также помогает определить ранние признаки обострения до того, как возникнут его клинические симптомы.

Примечание: примеры имеющихся пикфлоуметров и инструкции по использованию ингаляторов и спейсеров можно найти на сайте www.ginasthma.org


(Карманное руководство по профилактике и лечениюБА. Под ред.Wan Cheng Tan, 2005).

В большинстве случаев диагноз БА не представляет больших трудностей, однако существует риск поздней диагностики ряда заболеваний, протекающих с бронхоспастическим синдромом.