Дефицит железа

ПОЧЕМУ ГИПОТИРЕОЗ ТЯЖЕЛЕЕ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ЖЕЛЕЗА, DR. WESTIN CHILDS (перевод Ирина Стасюк)
Вы знали, что одной из причин того, что ваше самочувствие не улучшается при гормональной терапии АИТ, может быть дефицит железа? Это дефицитарное состояние у больных с АИТ встречается чаще всего. Часто его не только не диагностируют правильно, но и, вообще, пропускают (не замечают).
Дело в том, что большинство врачей уделяют внимание железодефицитной анемии, а не дефициту железа в целом. Пациенты с болезнью Хашимото нуждаются в особых подходах в лечении из-за чрезвычайной важности железа для адекватной выработки гормонов.
Давайте поговорим об анализах - какие необходимо сделать и как восстановить уровни железа.

ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - РОЛЬ ЖЕЛЕЗА
Для адекватной функции железы требуется железо. Исследования проясняют сущность этого утверждения (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487769
https://www.restartmed.com/hypothyroidism-iron-deficiency/).

Железо нужно не только для производства тиреоидных гормонов (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487769) - низкие уровни железа напрямую связаны с низкими уровнями свободного Т3 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16500878) - именно он является активной формой гормонов. Вот что это значит у пациентов с гипотиреозом: низкие уровни железа = низкий Т3 = гипотиреоз на уровне тканей организма. Именно этим объясняются те случаи, когда пациенты продолжают испытывать симптомы гипотиреоза (https://www.restartmed.com/68-of-the-most-commonly-reporte…/) несмотря на «адекватное» гормональное замещение. Связь уровней железа с ТТГ четко представлена на графике (см) - можно проследить взаимосвязь между сатурацией (насыщением) трансфертов и ТТГ. Как только снижается сатурация трансферрина (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4729155/), показатели ТТГ увеличиваются, что означает стадию гипотиреоза. САТУРАЦИЯ ТРАНСФЕРРИНА - лабораторный анализ, который поможет определить связано vs не связано сывороточное железо - пониженный уровень указывает на пониженный уровень железа в сыворотке крови. Железо необходимо для производства тиреоидных гормонов из-за его влияния на гемозависимую пероксидазу щитовидной железы (https://en.wikipedia.org/…/Animal_heme-dependent_peroxidases). Кроме того отмечается влияние низких уровней железа на обеспечение йодом (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487769). Это означает следующее: чем ниже уровни железа, тем, скорее всего, больше снижен процесс утилизации йода в случаях приема добавок с ним. Это приводит, принимающих йод, к выводам о том, что им лечение йодом не подходит; в реальности проблема может быть связана с состоянием железа в организме.

Что касается дефицита железа, главная проблема состоит в том, что это состояние обычно оказывается не диагностированным. Большинство из тех, кто оказывает медицинскую помощь, проверяют уровни железа только в тех случаях, если у вас окажутся грубые изменения в показателях гемоглобина или красных кровяных тельцах - показателях анемии. Как и показатели тиреоидных гормонов, низкие уровни гемоглобина могут указывать на проблему и провоцировать симптомы как гипотиреоза, так и дефицита железа.

СИМПТОМЫ НИЗКОГО ЖЕЛЕЗА И ГИПОТИРЕОЗА
Итак, как вам узнать о наличии дефицита железа или НИЗКОМ ФЕРРИТИНЕ? Кстати, низкий ферритин может указывать на раннюю стадию дефицита железа - ферритин это маркер запасов железа в организме. Показатели ферритина - лучший доступ к определению дефицита железа у пациента (об этом подробнее мы поговорим позже). Сам по себе дефицит железа проявляется множеством симптомов, о чем мы будем говорить. Кроме всего прочего, дефицит железа затрудняет работу щитовидной железы, что усложняет всю картину заболевания: симптомы дефицита железа накладываются на симптомы гипотиреоза у пациентов с недостаточностью щитовидной железы. Если у вас гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит - болезнь Хашимото или низкие гормоны без аутоиммунного процесса) с какими-либо симптомами, перечисленными ниже, вам необходимо проверить панель железа. Смотрите картинку на английском языке, перевод текста картинки:
1. Симптомы гипотиреоза - низкий ферритин ухудшает функцию щитовидной железы (снижение энергетики, утомляемость, выпадение волос и др.)
2. Прогрессирующее выпадение волос или задержка их роста (для нормального роста волос нужно железо)
3. Отсутствие энергии или хроническая усталость
4. Неспособность выполнять тренировочные упражнения, снижение общей активности (низкое железо ограничивает доставку кислорода к клеткам организма)
5. Снижение иммунитета (наличие аутоиммунных заболеваний или частые болезни)
6. Симптомы желудочно-кишечных расстройств (газы/вздутие, дефицит питательных веществ, снижение кислотности желудочного сока и др.)

СИМПТОМЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
1. Усталость
2. Слабость
3. Бледность кожных покровов (особенно в случаях ладоней)
4. Затруднения в дыхании (недостаточность)
5. Головокружения, особенно при напряжении или выполнении упражнений
6. Жажда льда (поедать или жевать его)
7. Холодные руки и ноги
8. Ломкие ногти, тонкие/сухие волосы
9. Головные боли

Как видите эти симптомы также сопутствуют гипотиреозу в целом. Именно поэтому так затруднена диагностика дефицита железа. Очень часто гипотиреоз маскирует этот дефицит, но его можно легко определить по лабораторным показателям.

СИМПТОМЫ ГИПОТИРЕОЗА:
Этот список симптомов составлен для сравнительного анализа с симптомами дефицита железа, что поможет вам определиться от чего конкретно вы страдаете (возможно у вас оба состояния). Не забывайте, что сам по себе дефицит железа утяжеляет состояние гипотиреоза. Одна из причин - железо участвует в конверсии Т4 в Т3 (по протоколам выписывают только препараты Т4, им нужно ещё превратиться в активный гормон Т3), низкие уровни железа приводят к снижению процесса конверсии. Запомните: Т3 - активный гормон в крови (правда, ему ещё надо дойти до каждой клеточки организма); по крови у вас может быть «нормальный» уровень Т4, но пока он не будет конвертирован в Т3, от него нет никакой пользы.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ТИРЕОИДИТА:
1. Усталость, особенно утром после 8-10 часового сна ночью или постоянное ощущение потребности вздремнуть в течение дня
2. Увеличение веса или стойкая невозможность его снизить
3. Изменения в настроении: перепады, тревожность, депрессия
4. Гормональные нарушения: ПМС, нерегулярность менструального цикла, бесплодие, снижение либидо
5. Боли в мышцах и суставах
6. Холодные руки и ноги, чувство холода, когда другие этого не ощущают или постоянные показатели низкой температуры тела
7. Сухая или потрескавшаяся кожа, ломкие ногти, прогрессирующее выпадение волос

У пациентов с сочетанием гипотиреоза и дефицита железа может быть утяжеление симптоматики. Хорошая новость - проявления симптомов можно уменьшить при хорошей поддержке или замещении.

БОЛЕЗНЬ ХАШИМОТО (АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ) И ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
Сопутствует ли дефицит железа болезни Хашимото? Ответ однозначный - ДА. Хотя пациенты с болезнью Хашимото (АИТ) - не обычные гипотиреоидные больные (у них аутоиммунное заболевание, антитела), все же и у них наблюдается такая же тенденция с железом, как и устальных с гипотиреозом. Недостаток гормона щитовидной железы (или неустойчивость/колебания уровней, что тоже может быть причиной) - этого вполне достаточно для изменения кислотности желудочного сока и снижения всасываемости железа. Достаточные уровни железа - непременное условие для оптимальной работы щитовидной железы и при болезни Хашимото (АУТОИММУННЫЙ тиреоидит), и для обычных гипотиреоидных больных (без аутоиммунного процесса). Если у вас Хашимото (АИТ), убедитесь, что вы с точностью следуете информации, предоставленной в этом обзоре - вам необходимо оценить своё состояние.

В КАКОМ СОСТОЯНИИ УРОВНИ ЖЕЛЕЗА В ВАШЕМ ОРГАНИЗМЕ?
Когда мы говорим о достаточности состояния (обеспеченность всем необходимым), обязательно следует различать понятия «нормальный» и «оптимальный». Большинство специалистов натренированы на том, чтобы обращать внимание только на те показатели, которые выходят за рамки лабораторных референсных значений. К большому сожалению такие значения для многих нутриентов (включая железо) слишком широки. Возьмём для примера сывороточное железо: пределы нормы 40-190 micrograms/dL. Скорее всего ваш врач обратит внимание только на показатели <40 или >190. При такой широте охвата, скорее всего, на показателях где-то среди нормативов лично вы вполне можете оказаться на субклинической стадии дефицита железа. Разница между 50 и 150 огромная. Врач может не обратить внимания на ваш лабораторный результат в 45, но, если у вас будет 38, вас будут лечить. С учетом этого, когда я даю рекомендации по референсным значениям, я имею в виду «ОПТИМАЛЬНЫЕ» уровни железа для вашего организма. Такие уровни дают возможность щитовидной железе функционировать оптимально. Почему? Да потому, что большинство врачей НЕ будут оценивать ваши анализы по оптимуму - очень высока вероятность того, что вы останетесь с субоптимальными уровнями железа.
Когда речь идёт об оценке уровней железа, я обычно рекомендую следующие анализы (напоминаю: в следующий визит к врачу вы можете их выписать, проблем с этим не должно возникнуть):

ПРОВЕРЬТЕ ФЕРРИТИН, СЫВОРОТОЧНОЕ ЖЕЛЕЗО, TIBS (Википедия - TIBS (total iron-binding capacity - что-то типа «общая связывающая способность железа», трансферрин): transferrin iron-binding capacity is a medical laboratory test that measures the blood’s capacity to bind (связывать) iron with transferrin)

Для оценивания общего состояния железа, непременно нужны все анализы:

- Ferritin
- Serum Iron
- TIBS (Total Iron Binding Capacity)
- % Saturation

1. ФЕРРИТИН - показатель общего запаса железа в организме
2. СЫВОРОТОЧНОЕ ЖЕЛЕЗО - железо, циркулирующее в крови
3. TIBS (общая связывающая способность железа) - способность организма к транспортировке железа (показатель повысится при низком железе)
4. Процент сатурации - соотношение сывороточного железа и TIBS

Анализы эти врач выпишет вам без проблем - вся проблема в интерпретации. По моим наблюдениям самочувствие пациентов становится значительно лучше при следующих показателях:

1. Ferritin - Optimal Levels = 40-50
2. Serum Iron - Middle of the reference range (середина референсного значения)
3. TIBC (Total Iron Binding Capacity) - Middle of the Reference range (середина референсного значения)
4. Percent Saturation - 35-38%

ПАЦИЕНТЫ С АИТ (ХАШИМОТО) ЧУВСТВУЮТ СЕБЯ ЛУЧШЕ НА ЖИДКИХ ПРЕПАРАТАХ
Так что же делать, если ваши результаты субоптимальные? Чаще всего показатели ферритина у пациентов с АИТ 20-30 с кучей симптомов, описанных выше. На практике лучше работают жидкие формы железа. У многих с АИТ наблюдаются расстройства абсорбции (всасывания), что является сочетанием дефицита других нутриентов и низким уровнем кислотности желудочного сока. Приём жидких препаратов помогает усвоению. Кроме того, жидкие формы железа значительно реже вызывают запор, а многие пациенты с Хашимото имеют такую проблему из-за SIBO (незначительное разрастание кишечной микрофлоры) (https://www.restartmed.com/sibo/).

КАК ПРИНИМАТЬ ЖИДКОЕ ЖЕЛЕЗО
1. ЖИДКОЕ ЖЕЛЕЗО: начните с 10 мл ежедневно, не превышайте 20мл в день (если вы принимаете больше 1 дозы в день, то, непременно принимайте их в разное время дня; приём железа должен быть отделен от приема препаратов щитовидной железы временем не менее 4х часов)
2. ЖЕЛЕЗО В КАПСУЛАХ: начните с 1 капсулы в день, постепенно увеличивая до 3х по переносимости и показателям сыворотки крови/ферритина (временное расстояние между тиреоидными препаратами и железом не менее 4х часов)

- Употребляйте жидкие формы железа в случаях желудочно-кишечных проблем, таких как газы, вздутие, диарея, запор или в случаях плохой переносимости железка в капсулах.
- Употребляйте капсулы в случаях плохой переносимости жидкой формы (у некоторых бывают боли в зубах или они не переносят вкус, текстуру).

Вы выбрали препарат, форма которого вам больше подходит, не забудьте добавить к нему витамин С для повышения усвояемости (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2507689)

КАК ПРАВИЛЬНО ПРИНИМАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Я заметил, что состояние становится значительно лучше при следовании некоторым рекомендациям:
- Take your Liquid Iron away from food (в промежутках между едой)
- Avoid taking other supplements, coffee or tea when you take your Iron supplement (отдельно от других добавок, кофе/чая)
- Take your supplement with Vitamin C or a glass of Lemon water (добавить витамин С или стакан воды с лимоном)
- Take your Iron with B vitamins (добавить витамины группы В)
- Take your Iron away from your Thyroid Hormone (if you are on thyroid hormone) (отдельно от гормональных тиреоидных препаратов, если вы их принимаете - 4 часа)

Приём железа как минимум 1 раз в день. Если уровень ферритина и других показателей железа ОЧЕНЬ НИЗКИЙ, вероятно, потребуется приём препарата несколько раз в день в течение нескольких месяцев.

НАБЛЮДАЙТЕ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ПО УРОВНЮ ФЕРРИТИНА
При приеме препаратов железа чрезвычайно важно отслеживание результатов лечения, отслеживание динамики - без этого уровни железа могут быть превышены или вы можете не заметить, что принимаемое лекарство не работает в организме. Уровни железа отслеживать легко. Через 4-6 недель возьмите у врача направление на пересдачу всей панели (смотрите выше). Продолжайте приём препаратов до уменьшения симптомов и оптимизации лабораторных показателей. Помните - для железа есть золотое правило: слишком мало вредно для организма, но слишком много вредно не меньше. Вам НЕ нужны слишком высокие уровни железа - это может привести к воспалениям и многим другим болезненным состояниям (http://www.irondisorders.org/iron-overload)

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВЫСОКОМ ФЕРРИТИНЕ И НИЗКОМ СЫВОРОТОЧНОМ ЖЕЛЕЗЕ?
Такое тоже может быть - я наблюдаю такое у пациентов. Ферритин не только маркер запасов железа в организме - он также фазовый реагент (https://en.wikipedia.org/wiki/Acute-phase_protein) - смотрите картинку «ferritin, hepcidin, ceruloplasmin, haptogiobin, orosomukoid” и т.д. Это означает, что ферритин может быть повышен в случаях воспалительных процессов. Такое часто встречается у пациентов с болезнью Хашимото (аутоиммунный тиреоидит) и другими гормональными нарушениями, которые ведут к воспалению. Проблема в том, что высокие показатели ферритина могут вас сбить с толку и вы решите, что запас железа «высокий», а на самом деле он низкий - организм просто в состоянии воспаления. Я рекомендую таким пациентам обсудить проблему со свои врачом - нужно прежде всего убрать маркеры воспаления типа ESR (скорость оседания эритроцитов) или CRP (C-реактивный белок), а потом принимать решение по приему железа (нужно или нет). Ещё одна рекомендация для пациентов в такой ситуации - противовоспалительная диета для снижения уровня воспаления в организме и противовоспалительные добавки.

РЕЗЮМЕ
У пациентов с Хашимото (аутоиммунный процесс) и гипотиреозом (без аутоиммунного процесса) часто наблюдаются субоптимальные уровни железа. Железо - критически необходимо для работы щитовидной железы, субоптимальные его уровни могут проявляться подобно симптомам гипотиреоза. Из-за всего этого очень важно, чтобы ваши результаты анализов были не в пределах «нормы», а в ОТИМАЛЬНЫХ пределах (смотрите показатели выше). Если у вас гипотиреоз и есть вероятность дефицита железа - начните с анализов, непременно ВСЯ ПАНЕЛЬ ЖЕЛЕЗА. Восстановление оптимальных уровней железа критично для достижения ОПТИМАЛЬНЫХ уровней показателей щитовидной железы (они тоже отличаются от «нормальных», основаны на наблюдениях реального хорошего самочувствия), оптимизации конверсии Т4 в Т3 (превращение препарата Т4 в активный гормон Т3 - именно он нужен для организма), помощи тиреоидному гормону Т3 в его эффективности (ему ещё надо добраться до клеток). Вы собираетесь проверить уровни железа? Не забудьте проверить витамин В12 и витамин D! Это тоже частые дефициты при Хашимото (АИТ).

ВОПРОСЫ - ОТВЕТЫ ПО ЖЕЛЕЗУ И ГИПОТИРЕОЗУ
1. МОЖЕТ ЛИ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА ВЫЗЫВАТЬ ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС? Да, для хорошего роста волос требуется железо; его дефицит может быть основной причиной выпадения волос при гипотиреозе и болезни Хашимото (АИТ). Низкий уровень тиреоидного гормона сам по себе может приводить к проблемам с волосами - отсюда и трудности в диагностике. У многих пациентов с гипотиреозом имеется сочетание: проблемы с волосами (выпадение, повреждение и т.д.) и низкий уровень тиреоидных гормонов. Для хорошего роста волос требуется одновременная оптимизация уровней гормонов и железа.

2. МЕШАЕТ ЛИ СНИЖЕНИЮ ВЕСА ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА? У пациентов с гипотиреозом дефицит железа может вызывать затруднения со снижением веса. Почему? Это в большей степени связано со взаимодействием железа и гормоном. При низком железе возникают затруднения в функции железы. Низкое железо = сниженная функция = сниженный метаболизм = увеличение веса. Так что здесь есть связь по своим путям. Если ваша цель ВЕС, вам необходимо отсутствие любых дефицитов. Вот здесь вы найдёте все необходимые нутриенты по оптимальной работе щитовидной железы и выработке гормонов (https://www.restartmed.com/thyroid-supplements/)

3. ЧТО ТАКОЕ ФЕРРИТИН? Ферритин - показатель запаса железа в организме. Это также показатель воспалительного процесса в организме. Его низкие уровни высоко чувствительны к дефициту железа, при повышенных уровнях его прогностическая ценность снижается из-за сбивающих с толку проявлений у пациентов с воспалительными процессами.
4. НУЖЕН ЛИ ХОРОШИЙ ФЕРРИТИН ДЛЯ РОСТА ВОЛОС? Да, для оптимального роста волос нужен уровень ферритина хотя бы в районе 30 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23428658).
5. МОЖЕТ ЛИ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА ПРОВОЦИРОВАТЬ ТРЕВОЖНОСТЬ? Дефицит железа может усиливать тревогу, может косвенно способствовать паническим атакам. Низкое железо ведёт к развитию затруднений с дыханием - у некоторых пациентов это может вызвать ощущение нехватки воздуха. Это может триггером ряда явлений, которые в конечном итоге могут
6. Привести к панической атаке и тревоге.
https://ua.iherb.com/pr/Solgar-Chelated-Iron-100-Tablets/48553?rcode=RWK861 - отличное железо