Неправильные предлежания. Часть 2. Причины.

Продолжение. Начало тут: http://inling.livejournal.com/459735.html и я очень прошу его прочитать, чтоб мне не повторять некоторых вещей.

Начнём издалека. А именно - с развития ребёнка в животе и понятия нормы.
Изначально, когда малыш ещё мал, количество вод прибывает быстро, быстрее, чем растёт ребёнок. Первые 5-6 месяцев он плавает в рузыре, как в аквариуме, свободно перемещаясь. Потом, в 20-х недлях, происходит 2 процесса:
1. Начинает интенсивно зреть мозг, так что голова увеличивается. Науке неизвестно, поворачивается ли ребёнок вниз головой под действием силы тяжести, либо созревший вестибулярный аппарат сам даёт ему такой сигнал, и поворот происходит "сознательно". Но именно в этом сроке обычно происходит поворот детей в головное предлежание.
Примерно тогда же, к началу третьего триместра, малыш становится менее подвижным. То есть его мозг уже не посылает столько двигательных импульсов в конечности (чтоб не порвать матку ненароком), за 2-4 недели до родов (когда созревает сурфактант в лёгких) прекращается "тренировочное дыхание" (диафрагма засыпает, чтобы случайно не накачать в лёгкие воды).
2. В двадцатых же неделях резко уменьшается относительный объём околоплодных вод. Малыш растёт, а матка уже не очень (некуда ей расти, к 7 месяцу она уже занимает большую часть брюшной полости). То есть ребёнок фиксируется в том положении, в котором оказался, обнимаемый со всех сторон маткой.

В каком сроке происходит окончательное установление положения, сказать трудно. Я слышала версии, что уже к 22 неделям должно установиться головное предлежание (но мой личный опыт этому противоречит). В большинстве источников все же фигурируют сроки 28-32 недели. Хотя я наблюдала случаи поворота малыша из тазового предлежания в головное и в 37, и даже в 41 неделю (в последнем слуае женщину сняли с операционного стола: малыш повернулся буквально в последний момент). В любом случае до 7 месяцев волноваться не стоит, т. к. любое положение малыша может быть вариантом нормы.

Все причины неправильных положений можно разделить на две группы:
- малыш вовремя не развернулся,
- малыш не смог закрепиться в нужном положении.

Что же может помешать ребенку вовремя развернуться?

Во-первых, механические препятствия: двурогая матка (малыш не может целиком расположиться в одном роге, а тем более, развернуться в нем), перегородка в матке, опухоли в тазу, неправильно расположенные кости таза (последствие переломов, рахита).
Сюда же стоит отнести и предлежание и низкое положение плаценты, мешающее малышу вставить голову в тазовое кольцо и закрепиться там. Многократное обвитие пуповиной, слишком короткая пуповина.
Маловодие, наступившее до созревания мозга, может помешать малышу развернуться.
Отдельно стоит сказать про близнецов. Они настолько часто (один из пары или оба) располагаются в неголовном предлежании, что в некоторых странах такие роды даже не считаются патологическими (а именно тот вариант, когда первый малыш идёт головкой, а второй попой вперед, и оба при этом доношены).

Во-вторых, болезни самого малыша.
Например, какие-то проблемы с мозгом: микроцефалия (недоразвитый мозг), анэнцефалия (отсутствие мозга), гидроцефалия (чрезмерное расширение желудочков мозга), генетические заболевания, кисты, алкогольное и лекарственные поражения. Разные заболевания приводят к тому, что в мозге не работает центр, отвечающий за разворот ребёнка головой вниз.
Нередко тазовое предлежание совпадает с дисплазией тазобедренного сустава малыша. Ученые не могут сказать точно, что тут первично. То ли длительное пребывание "ногами ко лбу" отрицательно влияет на тазобедренные суставы. То ли наоборот, слабость тазобедренных суставов (и всех мышц вокруг) мешает малышу перевернуться в головное предлежание. Известно только, что дисплазия и тазовое предлежание часто совпадают. И часто передаются по наследству (то есть, если у мамы или папы в детстве была дисплазия, их малыш может тоже родиться с дисплазией и/или в тазовом предлежании).

Заболевания щитовидной железы могут стать причиной неправильных предлежаний. Дело в том, что гормоны щитовидки влияют на подвижность ребенка. При их избытке он слишком подвижен. При недостатке - "ленивый". Соответственно, если у мамы гипер- или гипотиреоз, малыш может либо слишком долго сохранять высокую подвижность (в норме она в третьем триместре снижается), либо не успеть развернуться головой вниз до того, как матка стала слишком тесной для разворота.

Повышенная или пониженная подвижность может быть связана с гипоксией малыша. Если плацента не справляется со своей функцией, ребёнок пытается "подкачивать" кровь с помощью движений диафрагмы ("икание" ) или просто большого количества быстрых движений корпусом. Очень важно вовремя распознать эту причину, т. к. в случае хронической гипоксии малыш менее устойчив к испытаниям в родах. И это как раз те детки, из-за которых так часто рекомендуют кесарево сечение в случае тазового предлежания. Впрочем, даже если такой малыш сам или с помощью упражнений, наружного поворота, развернулся в головное положение, он всё равно требует особого внимания, т. к. гипоксия опасна и для малышей, идущих головкой вперед.
В группе риска по гипоксии находятся курящие мамы (даже если они курили лишь в начале беременности), мамы, в момент наступления беременности страдавшие анемией, беременность после ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий.

Температура тела мамы влияет на подвижность ребёнка. Если мама в двадцатых неделях сильно болела, малыш мог не успеть развернуться в правильное положение, т. к. "был занят" переживанием маминой болезни (если болезнь не привела к многоводию, то такие детки хорошо поддаются разного рода гимнастическим упражнениям или ручному повороту по Архангельскому).

Существуют функциональные препятствия к установлению правильного предлежания. То есть по анализам у женщины всё в порядке, но тонус некоторых мышц препятствует правильному движению ребёнка в утробе. Чаще всего это связано с заболеваниями позвоночника и таза: нарушениями осанки, тонуса мышц тазового дна (к вопросу о вреде каблуков и сидения в позе "нога на ногу" ). Таким женщинам могут помочь специальные упражнения, йога, различные виды мануальной терапии.

Отдельно стоит сказать о психологических причинах неправильных предлежаний. Хронический стресс может привести к увеличению тонуса матки. Матка становится недостаточно эластичной для кувырканий, и малыш остается в том положении, в котором его застал стресс. Существует также теория, что повышенный уровень стрессовых гормонов влияет на развитие детского мозга. Мозг задерживается в своём развитии: позднее прекращаются "тренировочные" дыхательные движения, не включается "центр переворота". Малыш слишком возбудим, и "убегает" от прикосновений костей таза к голове. Такое часто встречается, если малыш для семьи не желанный или мама не уверена в надёжности папы, собственной безопасности.

Причины, по которым малыш не смог закрепиться в нужном положении, тоже бывают разными.

Чаще всего это многоводие, когда матка не облегает малыша плотно, и он продолжает плавать и вертеться даже после 7-го месяца. Наиболее частые причины многоводия - диабет и инфекция у мамы. Причём инфекцию мама могла перенести много лет назад, задолго до наступления беременности. Сифилис, хламидиоз и некоторые другие болезни приучают организм реагировать на малейшее раздражение бурным выбросом жидкости и биологически-активных веществ (чем-то это похоже на аллергию). Так что бывает, что микроба уже давно в организме нет, а вредоносное действие его остается (это к вопросу о том, зачем так подробно у женщины выспрашивают, чем она по жизни болела).

Часть причин, мешавших развороту, мешают и удержанию малыша в головном предлежании: недоразвитие мозговых центров равновесия, возбудимость при стрессе, предлежащая плацента, повышенная подвижность любого происхождения. Если эти причины не устранены, малыш может вернуться в неправильное положение, даже если уже встал в правильное. Поэтому наружный разворот чаще всего делают в 36-37 недель, когда малыш уже не может развернуться назад, даже если очень захочет. И поэтому же, разворот не делают больше двух раз. Если ребенок упорно не желает лежать головой, значит у него есть на то серьезные причины.