Инфекции мочевыводящих путей - первая часть.

Когда-то в студенческой молодости я мечтала быть детским нефрологом, поэтому, темой детских почек и мочевых путей занималась очень активно. Да и проблема это очень актуальная – вот моя область лидирует по России по мочекаменной болезни, в том числе и у детей, а инфекции мочевыводящих путей – это одна из частых соматических патологий детского возраста. Вот об этой инфекции, я с вашего позволения, и буду вести речь в следующих материалах.

Инфекции мочевой или мочевыделительной системы (сокращенно далее по тексту будет ИМВП) – это группа заболеваний, достаточно часто приводящих к госпитализации ребенка в стационар. ИМВП чаще всего возникает у детей раннего возраста, так как к этому предрасполагают особенности строения и функционирования почек, близость ануса и контакта с фекалиями, частые нарушения уродинамики (отток мочи). Эта проблема серьезная, она может в запущенном случае приводить к тяжелым проблемам с почками и даже инвалидности. Поэтому давайте подробно обсуждать все вопросы, касающиеся ИМВП.

Строение и функции мочевой системы в детстве.
Считаю это важным моментом и хочу подробнее остановиться на этом вопросе – к органам выделения малышей относят почки, отходящие от них мочеточники, впадающие в мочевой пузырь и отходящая от мочевого пузыря уретра (мочевой канал). Почка выполняет роль природного фильтра, выводящего из организма водо-растворимые токсины, лекарства, соли и некоторые вещества, а также жидкость. За счет такого выведения избытков и ядов можно сохранять постоянство внутренней среды организма и нормально жить и развиваться. Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара накопителя, способен растягиваться в десять раз, собирая мочу. При наполнении пузыря наполовину и более. Дети чувствуют позывы на опорожнение, тогда при сокращении мышц моча по уретре постепенно выводится в внешнюю среду.

При рождении у ребенка каждая из почек содержит до миллиона особых структур (клубочков) и отходящих от них почечных канальцев. После рождения новые клубочки уже не образуются, работают те, что были заложены природой в утробе (только у недоношенных еще возможно образование новых). Почки по мере внутриутробного развития и потом роста малыша имеют тенденцию опускаться ниже в брюшной полости. У новорожденных детей почки расположены ниже в брюшной полости и почти полностью выходят из-под ребер и не защищены ими сзади, а нижние края почек примерно проецируются на уровне верхнего крыла подвздошной кости. Из-за такого строения опасны травмы спины – это может повредить почки. В первые пару лет жизни строение почки у детей дольчатое, окружающая почку и защищающая ее от сотрясений капсула из жира выражено слабее, чем у взрослых и почки до 2-3 лет можно спокойно прощупать в брюшной полости, особенно легко прощупать правую.

Корковое вещество в почке (это где сами головки клубочка) развиты не очень хорошо, а вот число нефронов – почечных клеток. Примерно как у взрослых, однако, они менее развиты и в одних участках они выражены сильно, в других меньше. Из-за особого строения эпителия почки у детей уменьшена поверхность. Где фильтруется моча и происходит более медленное ее образование. Канальцы, собирающие мочу узкие и извитые, что способствует застою мочи. В среднем дозревание почки и ее окончательное созревания происходит в сроки от трех до примерно шести лет, именно поэтому до этого возраста мочевые инфекции наиболее часты и опасны.

Почечная лоханка – это та часть, где собирается моча, развита хорошо, но у детишек они вдавлены внутрь почки (у взрослых они снаружи), а вот мышечная ткань мочевых путей и эластичные волокна развиты пока еще слабо. Кроме того, у детей особенным образом расположены лимфатические капилляры почки и кишечной стенки, они залегают близко и связаны между собой. Что дает предрасположенность к легкому переходу инфекции с кишечника на область почечных лоханок и развитию пиелонефрита.

Что особенного в работе?
Почка в организме ребенка – это важнейший орган поддержания равновесия внутренней среды, его постоянства и правильной работы. Это происходит за счет фильтрации в клубочках воды и выведения продуктов обмена азота, лишних солей, лекарств и других соединений. Почки ее и гормональный орган они вырабатывают эритропоэтин, который стимулирует образование клеток крови. ренин – который поддерживает уровень артериального давления и гормоны. превращающие неактивного витамина Д в активную его почечную форму. Почки выделяют и многие другие вещества, отвечающие за воспаление и борьбу с ним, за работу сердца и сосудов, свертывание крови. Мочеточники у детей толстые, но очень извилистые, в них наблюдается сниженный тонус из-за слабости мышц и волокон. Такое строение предрасполагает к застою мочи, распространению микробов и поднятию инфекции вверх в почку.

Мочевой пузырь у новорожденных высокий, он легко прощупывается на лобком, что при задержке мочи очень необходимо доктору. В области пузыря хорошо развита слизистая оболочка, но очень слабые мышцы и эластичные волокна, что дает меньшее растяжение и дети чаще мочатся. У новорожденных мочевой пузырь около 50 мл, писает он при половинном его наполнении, у детей к годику становится примерно 100-150 мл. Уретра у детей различна в зависимости от пола:
- у мальчиков ее длина около 5 см, растет в длину неравномерно, соответственно росту пениса. К взрослому возрасту достигает 15-18 см.
- у девочек уретра в среднем в длину 1-1.5 см, к взрослому возрасту до 3-4 см. что существенно облегчает проникновение микробов в мочевую систему. К тому же уретра девочек широкая, расположена близко к анусу и легче инфицируется, чем и объясняется высокая частота ИМВП у девочек. Это необходимо помнить при уходе за малышками, и правильно их подмывать, аккуратно быть с памперсами и половой щелью.

Как дети мочатся?
Процесс мочеиспускания происходит рефлекторно, под действием особых центров в головном и спинном мозге. По мере роста ребенка примерно с 5-6 месяцев у него начинают формироваться навыки мочеиспускания под действием условных рефлексов (мамины команды «пись-пись») или высаживания на горшок. Но точный возраст созревания у всех разный. До 3-4 лет дети могут заиграться или мочиться в постель, в штанишки или при волнении.

В периоде новорожденности дети мочатся не менее 20-30 раз в день, в возраста от 4 до 7-8 месяцев до 15 раз, ближе к году 10-12 раз, к трем одам 6-7 раз. Объем мочи за сутки постепенно возрастает, в среднем это 2\3-3\4 от выпитой жидкости, а если в цифрах – это формула:
600 + 100(Р-1),
где Р - число лет, а цифра 600 - суточный диурез годовалого ребенка.
летом мочи может быть меньше из-за потливости, она более темная и концентрированная. Но реже, чем раз в три часа, мочиться ребенку недопустимо! Значит, он мало пьет и это риск нарушений в работе почек.

Наиболее частые проблемы детей.
Все почечные проблемы условно можно разделить на:
- врожденные (дистопия, ненормальное положение почек, гидронефроз, подковообразная, удвоенная или другие аномалии)
- и приобретенные – это инфекции мочевых путей и почек, дисметаболические нефропатии (о которых мы уже говорили), нарушения в работе мочевого пузыря.
Все эти проблемы детей лечат врачи нефрологи (почечные терапевты) в тесном сотрудничестве урологами (почечные хирурги) и педиатрами.

Мочевые инфекции.
Мочевой инфекцией называют микробное воспаление на любом из участков мочевой системы от уретры до почки, либо на всем протяжении целиком с захватом ткани почки (это состояние самое тяжелое). У детей резко бывают изолированные повреждения мочевой системы за счет описанных выше особенностей, и иногда не представляется возможным определить точную локализацию процесса – тогда диагноз будет ИМВП.

Важную функцию в распространении инфекции играет и снижение местного иммунитета и незрелость защитного аппарат почки, у них инфекция быстро «ползет» вверх по мочевым путям. Термином инфекции мочевой системы объединяют все возможные варианты инфекционно-воспалительных процессов в почке – это и пиелонефриты, и циститы и уретриты. Иногда одним из признаков ИМВП является только постоянное наличие в моче бактерий.

Обычно с первыми признаками ИМВП встречается еще поликлиническая служба или скорая помощь, тогда врачам не так принципиально определить локализацию, как своевременно положить малыша в стационар для обследования и лечения. Тогда обычно выставляют предварительный диагноз ИМВП с подозрением на пиелонефрит, цистит или другие. А вот в специализированном отделении стационара диагноз могут уже подтвердить или уточнить.

Мочевые инфекции особенно часто возникают у детей раннего возраста, до трех лет их количество максимально. Постепенно по мере роста вероятность инфекций мочевой системы снижается. Пик инфекции далее приходится не девушек от 15 до 25 лет. В периоде новорожденности девочки и мальчики болеют с равной вероятностью, позднее количество болеющих девочек существенно выше.

Во второй части мы будем говорить о причинах развития и механизмах инфекций, кто рискует больше всех и что делать родителям, далее будем обсуждать отдельные клинические формы.