Мочевой синдром у детей. Часть третья.

В первых двух частях (https://www.stranamam.ru/article/3178325/) мы говорили об изменениях в анализе мочи, касающихся физико-химических свойств и мочевого осадка – осталось разобрать вопрос о наличии в моче белка и крови.

Наличие белка в моче.
Это состояние называется в медицине протеинурией. Для здоровых детей характерно выделение очень небольшого количества белка с мочой, и это состояние называют физиологической протеинурией – она бывает не более 0.33 г\л или в анализаторе именуется как trace (следы). Если мы с вами посчитаем потери белка на площадь тела, то наиболее много белка с мочой теряют новорожденные постепенно потери белка с мочой уменьшаются и к возрасту 12-14 лет достигают значений для взрослых людей, поэтому – следы белка можно обнаруживать только у маленьких детей. у детей примерно со школы это уже может свидетельствовать о патологии. потери белка с мочой у детишек объясняются незрелостью канальцевой системы почек.

Патологические потери белка или патологическую протеинурию разделяют на две группы – почечную и внепочечную. При первой потери белка происходят внутри самой почки в результате ее повреждения. А при внепочечных причинах белок появляется по ходу мочевых путей – почка при этом не задействована.

Как же нам оценить степень протеинурии? Это можно сделать даже непосредственно дома. после того. как малыш пописает в баночку. При помощи особых тестовых полосок. В них содержится особый чувствительный к смене рН индикатор, который изменяет цвет, если в моче появляется белок. Однако – это в основном грубое определение и оно чувствительно при достаточно большом количестве белка в моче.

Лабораторные исследования могут определять белок даже в маленьких объемах мочи и при его высоких концентрациях, и при низких. Сложно определить белок в сильно разбавленной моче при водных нагрузках или полиурии (обильное мочеиспускание). Количество белка определяют в моче следующим образом:
– следы от 0.1 до 0.3 г в литре,
- плюс один при количестве белка от 0.3 до 0.9 г в литре,
- плюс два при количестве от 1 до 3 г в литре,
- плюс три при 3-10 г в литре
- плюс четыре при количестве большем 10 г в литре.

Если тестовые полоски дали положительный результат, всегда необходимо провести лабораторное исследование и уточнить количество белка в граммах. Кроме того, при определении количества белка рекомендуется определить еще и все классы фильтрующихся в мочу белков. Из осаждают при помощи особых органических кислот. Если в моче есть белки, при добавлении к ней кислоты в пробе мочи появляется резкая мутность, и степень ее интенсивности зависит от уровня белка в моче. Величины мутности определяют при помощи глаза. А если это сложно сделать – при помощи особого прибора – фотометра.

Ложноположительные пробы на белок дате очень низкой плотности моча, при наличии в моче рентген-контрастных веществ, при лечении антибиотиками пенициллинового ряда, сульфаниламидами или цефалоспоринами. Чтоб получить достоверный результат – необходимо сдавать мочу вне лечения лекарствами и с удельным весом выше 1015.

При обнаружении в моче белка и определения его вида, рекомендуют проведение количественное исследование, собирая мочу за определенное время – обычно это суточная моча на уровень белка. появление белка в отдельных порциях само по себе диагностическим значением не обладает, так как его определяют в относительной величине – то есть в граммах на литр. За сутки оценить потери белка более реально для клиники – это позволит дать точную характеристику потерь и оценить степень поражения. Кроме того, оценка динамических изменений в процессе лечения позволяет оценивать его эффективность.

По количеству потерь белка можно определить еще и источник. Откуда он теряется – при потерях выше 3 г в сутки это обычно поражение клубочков, при поражении канальцев потери не бывают более 1 г в сутки. При физиологических потерях у детей младшего возраста белка в моче обычно менее 1 г в сутки, кроме того, днем белок в моче может быть, а ночью его нет совсем.

Почему появляется белок?
Эпизодические обнаружения белка в моче бывают в 50% случаев всех анализов на белок мочи у малышей. Такое может возникать при тяжелых инфекциях и после них еще некоторое время, после физических нагрузок и эмоциональных потрясений, при лихорадке или ОРВИ, применении адреналина, нарушениях в работе сердца или острой хирургической патологии в области брюшной полости. Тогда белок из мочи исчезает при исчезновении действия причинных факторов. Он требует только обследования и продолжительных наблюдений за состоянием мочи на фоне лечения болезни.

Постуральный или ортостатический белок в моче возникает часто при отсутствии симптомов болезни мочевой системы, особенно часто такое бывает у школьников. Если в моче периодами возникает белок без каких-либо жалоб и других проблем в моче и крови, необходимо заподозрить подобное явление – особенно если ребенок старше шести лет. Чтобы подтвердить ортостатическую протеинурию необходимо выполнить ортостатические пробы.

Ее проводят таким образом, обычно делается она дома, – ребенка и родителей тщательно инструктируют для того, чтобы они смогли верно сдать все анализы пробы. Перед сном родители должны попросить малыша помочиться. Эту мочу не собирают и не исследуют. А вот после сна ребенка просят немедля помочиться (только встал и сразу в баночку) и именно эту пробу и исследуют. На ней делают пометку – «проба лежа на спине», и хранят в лабораторном холодильнике. Следующие порции мочи собирают до следующего сна при обычной жизни ребенка в один горшок (как суточную мочу). Последняя порция должна быть уже перед сном – из нее берется анализ и помечается как дневные порции «активной мочи». Если это тяжело – можно взять только одну из дневных порций.

При ортостатическом виде протеинурии в порции, которая была после сна, белка не бывает. А вот во всех дневных порциях он появляется. При этом потери белка не бывают более 1 грамма в сутки и на здоровье и самочувствие детей не влияют. Кроме того, проведенные исследования доказывают, что на болезни почек такое явление в дальнейшем никак не влияет – это здоровые дети с особенностями работы почки.

Устойчивый вид протеинурии – это обнаружение белка в двух и более порциях мочи либо при постоянном обнаружении белка в суточной моче. При этом необходимы дополнительные обследования. Такое бывает при поражении клубочков почки (гломерулонефриты или нефриты), при нефропатиях, в том числе и при наличии песка и камней, но тогда белка не более 1 грамма в сутки.

Кровь в моче или гематурия.
Этим термином называют появление эритроцитов в утренней порции мочи. выделяют микрогематурию и макрогематурию. При микро- потери эритроцитов с мочой микроскопические до 100 в поле зрения. Макрогематурия – это моча цвета мясных помоев – то есть визуально в ней видно кровь.

Гематурия бывает истинной и ложной. При истинной кровит мочевая система. При ложной – это половые органы или травмы промежности. При истинной это обычно воспаления, наследственные аномалии, появления камней или опухоли, кровь никогда не бывает в норме. Она может быть эпизодической – при выходе камешка или периодической (нефриты) либо постоянной с разным количеством крови.

При оценке гематурии важно наличие болевого синдрома – это бывает при почечной колике. Когда идет камень, при прохождении по мочевым путям сгустков крови. Без боли кровь в моче бывает при нефропатиях. Зачастую кровь в моче сочетается с наличием лейкоцитов, белка, солей. У таких детей в 30% случаев развиваются в дальнейшем камни в почках.

Сложнее всего когда кроме крови в анализе мочи нет ничего. Такое может быть при лихорадках, после сильных физических нагрузок или как реакция на препараты.

Почему кровь?
У детей раннего возраста наиболее часто причинами становятся сепсис и внутриутробные инфекции, поликистоз почки, опухоль или тромбоз артерий, токсические поражения почек на форме лекарственных мероприятий, либо как вариант ДВС-синдрома. Кровь у новорожденных – это первые признаки наследственной патологии.

У дошкольников и школьников кровь в моче появляется при гломерулонефритах, нефропатиях, нефрите. Могут проявляться и наследственные болезни, мочекаменная болезнь и опухолевые процессы. Если это небольшое количество эритроцитов – возможно такое после бега или прыжков. У девочек в подростковом возрасте кровь в моче может быть признаком начала менструаций. Если же кровь в моче сопровождается болезненностью при мочеиспускании и нарушением общего состояния – это могут быть циститы или уретриты и кровь из мочевых путей, при пиелонефритах кровь в моче не характерна.

И в заключение….
Иногда мочевые болезни сложно выявить и разовые анализы мочи даже при наличии клиники могут не выявлять патологии. Особенно сложно тогда, когда заболевание находится в латентной стадии или хроническое. Общий анализ крови никогда не бывает одним в вопросах детей с мочевой патологией. Обычно после него назначаются уточняющие анализы:
– проба по Зимницкому – это сдача мочи в восемь баночек на определение плотности и некоторых показателей.
- проба по Нечипоренко – это определение лейкоцитов и эритроцитов в миллилитре мочи.
- суточная моча и моча на уровень глюкозы, гормонов и солей.

Только полный комплекс анализов позволит получить относительно объективную картину изменений в моче.

часть 1: https://www.stranamam.ru/article/3171931/
часть 2: https://www.stranamam.ru/article/3178325/