Повесть Булгакова "Морфий" и стадии наркотической зависимости (учебник наркологии).

Клинические особенности и течение опийной наркомании.
Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления опиоидов (F 11).

В этом материале я опираюсь на данные, изложенные в учебнике «Наркомании» Патопсихология. Клиника. Реабилитация.
Авторы: Шабанов Пётр Дмитриевич и Штакельберг Ольга Юрьевна.

Для более полного представления, что переживает человек, употребляющий наркотики, я включила в своё сообщение выдержки из повести Михаила Афанасьевича Булгакова «Морфий».

Несколько слов о нём.
В литературу Булгаков вступил, имея богатый жизненный опыт.
После университета, который он окончил по медицинской части, Булгаков работал земским врачом в Никольской больнице Сычёвского уезда (Смоленской губернии).

Повесть «Морфий» - это экспрессивный «поток сознания», отрывки, бессвязные записи из дневника морфиниста.
Повесть «Морфий», по своей ситуации, трагична.

В ней с клинической достоверностью передан процесс болезни и нарисована страшная картина физического и морального распада личности.

Булгаков для этого прибегает к своеобразному сложному приёму.

Включает в повесть дневник доктора Полякова и фактически в форме «потока сознания» морфиниста передаёт все этапы и перипетии страшного заболевания.

Из отрывочных, противоречивых записей доктора Полякова становится ясен неизбежный трагический исход.

Создав с помощью «потока сознания» (дневника доктора Полякова) страшную картину клинической болезни морфиниста, морального распада личности, Булгаков взывал к читателю – бойтесь «дьявола в склянке».

Сознавал ли писатель тогда, что в наше тревожное время, когда «белая смерть» уносит в мире тысячи жизней, его призыв станет призывом ко всему человечеству – не допускать ошибок доктора Полякова!..

Теперь перейдём непосредственно к клиническим проявлениям наркотической зависимости от опиоидов.

К этой группе наркоманий относится потребление наркотиков, получаемых из разных сортов мака, опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетических препаратов с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.).

Все эти вещества объединяет морфиноподобное действие.

Потребление наркотических веществ этой группы в РФ составляет от 50 до 60% (в структуре заболеваемостью наркоманиями), причём до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака. В последние годы резко возросло число лиц, злоупотребляющих героином, получаемым, в основном, кустарным способом или завезённым из стран азиатского региона.


Действие опиатов. Наркотический эффект можно получить от терапевтической дозы морфина (10 мг).

Введение в интактный (безразличный) организм морфина вызывает ряд сменяющихся друг за другом состояний (фаз).

Фазность при интоксикации морфином (Пятницкая И. Н., 1994).

I фаза. Проявляется через 10-30 секунд ощущением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемого кожными ощущениями лёгкого поглаживания.
Лицо краснеет.
Зрачки сужаются.
Появляется сухость во рту. Г
олова становится лёгкой, в груди распирает от радости, появляется чувство прозрения.
Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях.
Это состояние «прихода» длится до 5 минут, ощущается только новичками.

Из дневника доктора Полякова:
15 февраля… Я собирался ложиться спать, как вдруг у меня сделались боли в области желудка. Но какие! Холодный пот выступил у меня на лбу…. Со стоном добрался до кухни, где ночует кухарка с мужем своим, Власом. Власа отправил к Анне Кирилловне. Та ночью пришла ко мне и вынуждена была впрыснуть мне морфий. Говорит, что я был совершенно зелёный. Отчего?…
…Не могу не воздать хвалу тому, кто первый извлёк из маковых головок морфий. Истинный благодетель человечества. Боли прекратились через семь минут после укола. Интересно: боли шли полной волной, не давая никаких пауз, так что я положительно задыхался, словно раскалённый лом воткнули в живот и вращали. Минуты через четыре после укола я стал различать волнообразность боли. Было бы очень хорошо, если б врач имел возможность на себе проверить многие лекарства. Совсем иное у него было бы понимание их действия.

II фаза. Называется «кайфом», «нирваной», характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем.
Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла.
Появляются грёзоподобные фантазии, визуализация представлений.
Грёзы сменяют одна другую.
Внешние раздражители воспринимаются искажённо.



III фаза. Представляет поверхностный сон в течение 2-3 часов.

IV фаза. Фаза последствия, характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской.
Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Диагностика опийного опьянения.

Наиболее значимым признаком является сужение зрачка.
Кожа и слизистые сухие, бледные.
Отмечается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов.
При кодеиновом опьянении кроме вышеперечисленных признаков выявляется психомоторная ажитация, быстрая речь.
При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому.

Смерть наступает от паралича дыхательных центров.

Развитие опиомании.
Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему.
Повторяющийся приём (от 3-5 инъекций героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приёмов кодеина) способствует становлению патологического влечения к наркотику.

Наркотизация становится достаточно регулярной.

Абстинентных (синдром отмены: сопровождается настойчивыми поисками препарата, тревогой, беспокойством) явлений ещё нет, однако возникает чувство неудовлетворённости.

Регулярная наркотизация означает I-ю стадию заболевания.

Из дневника доктора Полякова: 16 февраля…Сегодня Анна Кирилловна на приёме осведомилась о том, как я себя чувствую, и сказала, что впервые за всё время видит меня не хмурым…
…Сумерки наступают рано. Я один в квартире. Вечером пришла боль, но не сильная, как тень вчерашней боли, где-то за грудной костью. Опасаясь возврата вчерашнего припадка, я сам впрыснул в бедро один сантиграмм. Боль прекратилась мгновенно почти. Хорошо, что Анна Кирилловна оставила пузырёк.
18-го. Четыре укола не страшны.
25-го февраля. Чудак эта Анна Кирилловна! Точно я не врач. 1,5 шприца = 0,015 morph? Да.
1-го марта. Доктор Поляков, будьте осторожны! Вздор.

I стадия.
Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено.

Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет.

Особенно мало спят кодеинисты.

Аппетит подавлен.
Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней.

Происходит постепенное привыкание к наркотику.
Дозы начинают возрастать, чтобы достичь прежнего эффекта.

Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь через 1-2 суток, в основном в форме психических расстройств: чувством напряжённости, психического дискомфорта, стремлением к введению наркотика.

Таким образом, I стадия характеризуется

* синдромом изменённой реактивности к наркотику (систематический приём, исчезновение зуда, рост толерантности в 3-5 раз)
* и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту в интоксикации).
Продолжительность I стадии различна:

при морфинизме – 2-3 месяца,
при использовании опия – 3-4 месяца,
кодеина – до 6 месяцев,
при опиофагии – до нескольких лет.

На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия.

Синдром изменённой реактивности полностью сформирован.

Синдром психической зависимости также достигает высоты своего развития.

Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения.

Толерантность к наркотику растёт, увеличиваясь в 100-300 раз в сравнении с терапевтическими дозами.
При перерыве в наркотизации толерантность снижается.
Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика.
Амнезии не отмечаются.
Меняется характер опьянения.
Физиологический эффект наркотика исчезает.
Нормализуется стул и диурез, при простудах появляется кашель, противокашлевой эффект опиатов отсутствует.
Восстанавливается сон.
Однако стабильно сохраняется сужение зрачка.
Меняется поведение наркомана.
Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после неё, то, начиная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживлённым после неё.

Из дневника доктора Полякова… Первая минута: ощущение прикосновения к шее. Это прикосновение становится тёплым и расширяется. Во вторую минуту внезапно проходит холодная волна под ложечкой, а вслед за этим начинается необыкновенное прояснение мыслей и взрыв работоспособности. Абсолютно все неприятные ощущения прекращаются. Это высшая точка проявления духовной силы человека. И если бы я не был испорчен медицинским образованием, я бы сказал, что нормально человек может работать только после укола морфием. …
…Анна К. боится. Успокоил её, сказав, что я с детства отличался громаднейшей силой воли. …
…Я ложусь спать очень рано. Часов в девять. И сплю сладко. …

Появляются признаки физической зависимости.
Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом [синдром отмены при опиомании – один из наиболее тяжёлых.

Субъективные ощущения опиоманов настолько тяжелы

(интенсивные, выкручивающие мышечные боли, судорожные сведения мышц, боли во всём теле, в области сердца, спазмы в животе, рвота и понос, непрерывное чиханье, приступы озноба с профузным потом, а также выраженный психопатологический компонент абстинентного синдрома),

что больные не находят себе места, беспокойны, растирают мышцы, пытаются двигаться, но вновь ложатся, беспрестанно меняют позу, просят назначить им что угодно для облегчения состояния.

Мало кто из опиоманов в состоянии перенести абстиненцию без медицинской помощи.
В абстиненции обостряются имеющиеся хронические заболевания, возможна смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда].

Компульсивное влечение возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома.

Компульсивное влечение в интоксикации отсутствует.

Из дневника доктора Полякова…
13 апреля.
Я – несчастный доктор Поляков, заболевший в феврале этого года морфинизмом, предупреждаю всех, кому выпадет на долю такая же участь, как и мне, не пробовать заменять морфий кокаином. Кокаин – сквернейший и коварнейший яд. Вчера Анна еле отходила меня камфарой, а сегодня я – полутруп…
6 мая 1917 года.
Давненько я не брался за свой дневник. А жаль. По сути дела, это не дневник, а история болезни, и у меня, очевидно, профессиональное тяготение к моему единственному другу в мире…
Итак, если вести историю болезни, то вот: я впрыскиваю себе морфий два раза в сутки: в 5 часов дня (после обеда) и в 12 часов ночи перед сном.
Раствор трехпроцентный: два шприца. Следовательно, я получаю за один раз – 0,06.
Порядочно!…
18 мая.
Душная ночь. Будет гроза. Брюхо чёрное вдали за лесом растёт и пучится. Вон и блеснуло бледно и тревожно. Идёт гроза.
Книга у меня перед глазами, и в ней написано по поводу воздержания от морфия: «… большое беспокойство, тревожное, тоскливое состояние, раздражительность, ослабление памяти, иногда галлюцинации и небольшая степень затемнения сознания…»
Галлюцинаций я не испытывал, но по поводу остального я могу сказать – о, какие тусклые, казённые, ничего не говорящие слова!
«Тоскливое состояние!»…
Нет, я, заболевший этой ужасной болезнью, предупреждаю врачей, чтобы они были жалостливее к своим пациентам. Не «тоскливое состояние», а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя определить, ни объяснить. Словом, человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чём не мыслит, кроме морфия. Морфия!
Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так, заживо погребённый, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевелится, когда первые языки пламени лижут его ноги…
Смерть – сухая медленная смерть…
Вот что кроется под этими профессорскими словами «тоскливое состояние».
Больше не могу. И вот я взял и сейчас уколол себя. Вздох. Ещё вздох.
Легче. А вот… вот… мятный холодок под ложечкой…
Три шприца 3% раствора. Этого мне хватит до полуночи…

Абстинентный синдром формируется постепенно.
Формирование абстинентного синдрома занимает короткий промежуток времени (1-2 месяца регулярного потребления наркотика).

Признаки и фазы абстинентного синдрома при опиомании (по данным Пятницкой И. Н., 1994)

Первая фаза.
1. Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворённости, напряжённости;
2. Соматовегетативные реакции: расширение зрачков, зевота, слёзотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа». Исчезает аппетит. Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8-12 часов после последнего приёма наркотика.

Вторая фаза.
Чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, «гусиная кожа» постоянно.
В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства.
Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах.
Проявляются симптомы первой фазы. Зрачки широкие. Частое чихание (до 50-100 раз). Интенсивное зевание. Слёзотечение. Наиболее выражены через 30-36 часов после последнего приёма наркотиков.


Третья фаза.
Появляются мышечные боли.
Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, стопных и др.).
Потребность двигаться высока.
В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются.
Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели.
Боли в суставах отсутствуют.
Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, с переживаниями безнадёжности и бесперспективности.
Влечение к наркотику компульсивное.
Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу вторых суток лишения наркотика.

Четвёртая фаза. Отличается от третьей фазы появлением нового симптома: диспептических явлений.
Появляются боли в животе-кишечнике.
Через несколько часов – рвота и понос.
Понос до 10-15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5-10 дней.

Течение абстинентного синдрома графически можно представить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток до 10 дней.

Больные не могут есть, масса тела снижается на 10-12 кг, не спят ночью.

Тяжесть абстиненции прямо пропорциональна давности заболевания и величине дозы.

Обратное развитие симптомов абстиненции происходит литически.

Если абстинентный синдром не лечили, то остаточные явления могут сохраняться до 1,5-2 месяцев.

К ним относятся:

1. периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику;
2. подавленное настроение, состояние неудовлетворённости;
3. повышенный аппетит;
4. неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, иногда бессонные ночи;
5. единичное чихание;
6. периодический озноб или потливость;
7. боль в меж челюстных суставах в начале еды;
8. неспособность к психической и физической нагрузке.

Длительность абстинентного синдрома и его остаточных явлений предполагает лечение больных не менее 4 месяцев.

Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5-10 лет.

Со второй стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром.

Снижается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям.
Концентрация внимания затруднена.
У морфинистов отмечают неточность памяти, падение продуктивности умственной работы, особенно творческой, увеличенную утомляемость, невозможность планомерной работы.
Характерны раздражительность, аффективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный.
Аффекты не насыщены, легко истощаемы.
Соматически больные истощены, дефицит массы тела 7-10 кг.
Все больные выглядят старше своих лет.

Из дневника доктора Полякова…
15-го января.
Рвота утром.
Три шприца 4% раствора в сумерки.
Три шприца 4% раствора ночью.
17-го января.
Вьюга: нет приёма. Читал во время воздержания учебник психиатрии, и он произвёл на меня ужасающее впечатление. Я погиб, надежды нет.
Шорохов пугаюсь, люди мне ненавистны во время воздержания. Я их боюсь. Во время эйфории я их всех люблю, но предпочитаю одиночество. …
…. Внешний вид: худ, бледен восковой бледностью.
Брал ванну и при этом взвесился на больничных весах. В прошлом году я весил 4 пуда, теперь 3 пуда 15 фунтов. Испугался, взглянув на стрелку, потом это прошло.
На предплечьях непрекращающиеся нарывы, то же на бёдрах. Я не умею стерильно готовить растворы, кроме того, три раза я впрыскивал некипячёным шприцем, очень спешил…

III стадия.

В этой стадии выражены не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации.
Признаки психической зависимости в условиях непрерывной интоксикации подавлены признаками зависимости физической.
Наблюдается изменение симптоматики, входящей в синдром изменённой реактивности.
Форма потребления остаётся систематической, толерантность падает (приблизительно на одну треть прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации.

В III стадии действие наркотика на наркомана исключительно стимулирующее (тонизирующее).
Наркоману требуется доза, составляющая 1/8 – 1/10 постоянной дозы (достаточная доза) для того, чтобы достичь состояния комфортности, признака физической зависимости.
Вне интоксикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособности передвигаться.
Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен.
Режим приёма наркотика составляет 3-4-5 приёмов в сутки.

Физическая зависимость также меняет своё качество. Абстиненция тяжёлая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика.

Абстинентный синдром также развивается пофазно.

Первая фаза возникает через 4-5 часов после последнего приёма наркотика. Больной отмечает чувство тоски, апатии.
Интенсивных аффектов нет, наблюдается функциональное энергетическое истощение. Зевота, насморк, чихание, слёзотечение незначительны.
Расширяются зрачки. Тело покрывается липким потом. Конечности холодные, выражен акроцианоз.

Вторая фаза наступает через 12 часов после отнятия наркотика.
Депрессивный эффект сопровождается обездвиженностью.
Преобладает чувство безнадёжности, отчаяния.
Мышечные боли незначительные.
В области сердца боли сжимающего, давящего характера.

Третья фаза наступает на вторые сутки отнятия и характеризуется утяжелением психопатологической симптоматики.
Появляются судороги в конечностях.
Наблюдается глубокая тоска, чувство безысходности.
Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет.
Полная анорексия и бессонница. Брадикардия до 60 уд/мин, снижение АД до 90-70/60-40 мм рт. ст.

Четвёртая фаза возникает к концу вторых суток отнятия и характеризуется диспептическими явлениями.
Больные вялы и обессилены.
Постоянно в постели. Кожа сухая, землисто-серого цвета, глубоко запавшие тусклые глаза.
На лице выражение скорби, печали.
Понос изнуряющий, тенезмы и рези по ходу кишечника.
Тошноты и рвоты нет.

Острый период абстиненции длится до 14 дней, общая продолжительность абстинентного синдрома – до 5-6 недель.
Выход из состояния абстиненции литический, затянутый.
Симптомы исчезают в обратной последовательности. Долгое время сохраняются остаточные симптомы.


Наиболее часто больные именно в III стадии обращаются к врачу, поскольку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненций.

Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбитуратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного наркотика.
Однако, как правило, эти попытки не увенчиваются успехом, и больные вновь возвращаются к привычной дозе наркотика.
Иногда наблюдается трансформация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

В III стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризуется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии.

Большинство опиоманов начинают злоупотреблять в молодом возрасте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально.
Наркотизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисоциальным поступкам.

При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Из дневника доктора Полякова…
--------
Сейчас лунная ночь. Я лежу после припадка рвоты, слабый. Руки не могу поднять высоко и черчу карандашом свои мысли. Они чисты и горды. Я счастлив на несколько часов. Впереди у меня сон. Надо мною луна, и на ней венец. Ничто не страшно после укола.
11 февраля.
Я решил так. Обращусь к Бомгарду. Почему именно к нему? Потому что молод и товарищ по университету. Он здоров, силён, но мягок, если я прав. Помню его. Быть может он над… я в нём найду участливость. Он что-нибудь придумает. Пусть отвезёт меня в Москву. Я не могу к нему ехать…
Записка Бомгарду отправлена.
---------
Люди! Кто-нибудь поможет мне?
Патетически я стал восклицать. И если кто-нибудь прочёл бы это, подумал – фальшь. Но никто не прочтёт.
---------
Перед тем как написать Бомгарду, всё вспоминал. В особенности всплыл вокзал в Москве в ноябре, когда я убегал из Москвы. Какой ужасный вечер. Краденый морфин я впрыскивал в уборной… Это мучение. В двери ломились, голоса гремят, как железные, ругают за то, что я долго занимаю место, и руки прыгают, и прыгает крючок, того и гляди, распахнётся дверь…
С тех пор и фурункулы у меня.
Плакал ночью, вспоминая это.
12-го ночью.
И опять плак. К чему эта слабость и мерзость ночью?
1918 года 13 февраля на рассвете в Гореловке.
Могу себя поздравить: я без укола уже четырнадцать часов! 14! Это немыслимая цифра. Светает мутно и беловато. Сейчас я буду совсем здоров.
По зрелому размышлению: Бомгард не нужен мне и не нужен никто. Позорно было бы хоть минуту длить свою жизнь. Такую – нет, нельзя. Лекарство у меня под рукой. Как я раньше не догадался?
Ну-с, приступаем. Я никому ничего не должен. Погубил я только себя…
Тетрадь Бомгарду. Всё...

11 февраля 1918 года.
Милый collega!
Извините, что пишу на клочке. Нет под руками бумаги. Я очень тяжело и нехорошо заболел. Помочь мне некому, да я и не хочу искать помощи ни у кого, кроме Вас.
Второй месяц я сижу на бывшем Вашем участке, знаю, что Вы в городе и сравнительно недалеко от меня.
Во имя нашей дружбы и университетских лет прошу Вас приехать ко мне поскорее. Хоть на день. Хоть на час. И если Вы скажете, что я безнадёжен, я Вам поверю… А может быть, можно спастись. Да, может быть, ещё можно спастись?.. Надежда блеснёт для меня? Никому, прошу Вас, не сообщайте о содержании этого письма.


Милый товарищ!
Я не буду вас дожидаться. Я раздумал лечиться. Это безнадёжно. И мучиться я тоже больше не хочу. Я достаточно попробовал. Других предостерегаю: будьте осторожны с белыми, растворимыми в 25 частях воды кристаллами. Я слишком им доверился, и они меня погубили. Мой дневник вам дарю. Вы всегда казались мне человеком пытливым и любителем человеческих документов. Если интересует вас, прочтите историю моей болезни.
Прощайте. Ваш С. Поляков.
Приписка крупными буквами:
«В смерти моей прошу никого не винить.
Лекарь Сергей Поляков,

13 февраля 1918 года».