Снова про выкидыши.

Об авторе
:: Weeks A

Данный обзор (1) оценивает исследования, которые сравнивали выжидательную тактику с хирургическим лечением прерывания беременности при сроке менее 14 недель гестации. Авторы намеревались включить все типы невынашивания (несостоявшийся ранний аборт, замершая беременость в ранних сроках, аборт в ходу или неполный выкидыш), но они смогли обнаружить либо исследования только по неполному аборту, либо исследования, в которых все типы прерывания беременности были сведены в одну группу. Поэтому результаты этого обзора больше касаются неполного аборта, чем других типов невынашивания беременности.

Традиционно прерывание беременности в первом триместре лечили с помощью хирургической эвакуации плодного яйца из полости матки из-за опасений развития инфекции матки или кровотечения. Однако сейчас ясно, что риск инфекции или кровотечения при спонтанном аборте низкий даже в отсутствие лечения (2) (в отличие от выкидышей, индуцированных небезопасным образом). Поэтому было проведено несколько исследований, чтобы оценить, действительно ли нужно прибегать к хирургическому вмешательству в случае спонтанного аборта. Данный обзор анализирует пять рандомизированных контролированных исследований (689 участниц), проведенных до декабря 2005 г., и дает рекомендации по эффективности тактики выжидания при невынашивании беременности. В 2006 г. после того, как были опубликованы результаты Кокрановского обзора нового исследования (2) (с участием 802 женщин), стало ясно, что эти результаты практически полностью согласуются с результатами данного Кокрановского обзора.

Авторы выполнили тщательный поиск исследований для обзора, а методы обзора были высокого качества. Вмешательства и результаты по пяти исследованиям были схожими, что повышает надежность результатов обзора.

В целом только около 10% женщин, к которым была применена лечебная тактика выжидания, нуждались в хирургическом выскабливании. Еще 11% женщин в группе выжидательной тактики сделали выбор в пользу хирургической эвакуации, что свидетельствует о том, что они были неудовлетворены тем периодом времени, который нужен для того, чтобы произошел спонтанный аборт. В отличие от них всем женщинам в группе хирургического лечения было проведено хирургическое вмешательство, а в 2% потребовалось повторное вмешательство для удаления частей плодного яйца, оставшихся в полости после первого вмешательства. В группе выжидательной тактики после аборта наблюдалось значительно меньше случаев инфекции органов малого таза (1%), чем в группе хирургического вмешательства (3%). Кроме повышения показателя незапланированного хирургического вмешательства (10% в группе лечебной выжидательной тактики в сравнении с 2% в группе хирургического вмешательства) единственным недостатком выжидательной тактики было в среднем два дополнительных дня кровянистых выделений.

На основании таких результатов авторы сделали вывод, что нельзя утверждать, что какой-то из методов превосходит другой. А следовательно, основным при принятии решения о том, какой из методов выбрать, должно быть предпочтение самой женщины.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы

Невынашивание беременности - явление естественное и встречается повсеместно. Данные из развитых стран свидетельствуют, что около 15% всех беременностей заканчиваются спонтанными абортами. Однако во многих странах часто также происходят небезопасные индуцированные аборты, и в таких условиях клиницистам проблематично дифференцировать неполный спонтанный аборт от неполного индуцированного аборта. Небезопасные аборты сопряжены с высоким риском и часто заканчиваются перфорацией матки, инфекцией органов малого таза и бесплодием, связанным с непроходимостью маточных труб. Вследствие опасных абортов ежегодно в мире наблюдается ориентировочно 68 000 летальных исходов - 13% всех материнских летальных исходов (3). Почти все эти случаи наблюдаются в развивающихся странах. Таким образом, неполный выкидыш/аборт - серьезная проблема здравоохранения в развивающихся странах.
2.2. Применимость результатов

Все исследования, проанализированные в данном обзоре, были проведены в развитых странах, где наблюдается низкий риск инфекции, и клиницисты только изредка сталкиваются с неполными опасными абортами. С биологической точки зрения результаты данного обзора применимы к условиям развивающихся стран. Однако для тех регионов, где большая распространенность опасных абортов и латентной цервикальной инфекции, результаты данного обзора менее применимы. Повышение частоты цервикальной инфекции, ассоциированной с опасными абортами, может повысить частоту развития инфекций в любой из групп или в обеих группах (выжидательной тактики и хирургического лечения). Риск инфекции существует в обеих группах - от хирургических инструментов в группе хирургического вмешательства и от длительного удержания в полости матки частей плодного яйца в группе выжидательной тактики. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не могут ответить на вопрос, какой вариант сопряжен с наименьшим риском в таких странах. Исследования, сравнивающие терапию мизопростолом с хирургическим лечением в тех регионах, где распространены опасные аборты, демонстрируют отсутствие разницы в риске инфекции, хотя зачастую применяется профилактическая антибиотикотерапия (4). Выжидательная терапия поэтому может быть безопасной опцией, но для подтверждения такого вывода срочно требуются новые исследования.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

В тех регионах, где опасные аборты широко не распространены, тактика выжидания при невынашивании является безопасным и, вероятно, очень экономически эффективным вариантом. Поэтому она рекомендуется в качестве терапии первого выбора при неполном аборте в первом триместре. Информировать об этом женщин можно на любом уровне оказания медицинской помощи, и достичь этого можно просто посредством обучения медработников. Вариант вакуум-аспирации (5) можно оставить для тех случаев, когда продолжается обильное кровотечение или развиваются связанные с инфекцией осложнения спонтанного аборта. Такие выводы, вероятно, будут приветствоваться многими медработниками, так как это позволит высвободить те небольшие ресурсы, которые использовались для хирургического лечения аборта.

Для тех областей, где достаточно часто выполняются небезопасные аборты, нет достаточного количества обоснованных фактов, чтобы рекомендовать выжидательную тактику. Следовательно, рекомендуется вакуум-аспирация или мизопростол внутрь (600 мкг в один прием) (4, 5).
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Степень безопасности выжидательной тактики в регионах, где широко распространены опасные аборты, еще не установлена. Учитывая распространенность этой проблемы, высокую ассоциированную с ней заболеваемость и объем и без того дефицитных ресурсов, которые уходят на хирургическую эвакуацию, исследование, сравнивавшее бы выжидательную тактику и хирургическое вмешательство, оправдано с точки зрения этики и его проведение уже давно актуально.
Литература

* Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.
* Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
* Ahman E, Shah I. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated morbidity in 2000 (4th Edition). Geneva, World Health Organization, 2004. ;.
* Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005;106:540-547.
* Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.

Данную публикацию следует цитировать: Weeks A. Сравнение выжидательной тактики и хирургического лечения при невынашивании беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.