"ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!"Мэри Кронк, MBE (Великобритания)

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!»


Мэри Кронк, MBE (Великобритания)
AIMS Journal Autumn 1998, Vol 10 No 3.

Акушерка Мэри КронкМэри Кронк – известная и уважаемая акушерка, проработавшая большую часть своей жизни на участке. C 1990 г. – акушерка независимой практики. За свою более чем 30-летнюю практику приняла около 1600 родов, имеет большой опыт помощи в вагинальных родах при тазовом предлежании плода. Эта статья - печатная версия семинара по родам в тазовом предлежании; в ней собрана информация, которой Мэри сопровождает свою уникальную и наглядную серию слайдов, объясняя, как могут рождаться дети, предлежащие тазовым концом.

Приблизительно 3 - 4% детей к моменту родов остаются в тазовом предлежании. Первый вопрос, которым задается акушерка – почему этот ребенок лежит именно так? Быть может, он просто недоношен, ведь многие дети примерно до 30 недели находятся в тазовом предлежании, и если женщина вступает в роды на данном сроке, то соответственно и ребенок будет рождаться в этом предлежании. Есть некоторые доказательства тому, что таким детям лучше рождаться путем кесарева сечения. Состояние 28-недельного ребенка, который поступает в родильное отделение на этапе прорезывания ягодиц, иногда бывает не самым лучшим, и это, без сомнения, одна из ситуаций, из-за которых ухудшаются показатели младенческой заболеваемости при тазовых родах.
Если роды происходят в срок, мы также должны задаться вопросом о причине тазового предлежания плода. Возможно, предпосылкой послужило предлежание плаценты. У таких женщин не всегда бывают кровотечения на протяжении беременности, поэтому в такой ситуации показано и представляет несомненную ценность УЗИ, которое помимо предлежания плаценты, может выявить и объемные образования в малом тазу (миомы, кисты яичников). В этих случаях показано кесарево сечение. Кроме всего прочего, может быть выявлена двурогая матка (полость органа раздела перегородкой надвое), при этой аномалии роды через естественные родовые пути не отрицаются a priori, все зависит от степени разделения.
Акушерке также следует подумать, нет ли отклонений в развитии у самого ребенка. Такие аномалии плода, как гидроцефалия или состояния с общим пониженным мышечным тонусом (например при несовершенном остеогенезе) могут стать причиной ягодичного предлежания, и поэтому, по возможности, следует провести своевременную диагностику, чтобы такие аномалии исключить.
Роды при тазовом предлежании в норме

Если исключены вышеуказанные осложнения, но у здоровой женщины доношенный ребенок находится в ягодичном предлежании, и ситуация не меняется, я считаю, что в этом случае ребенок родится легко и самостоятельно, если роды будут протекать самопроизвольно и с хорошей динамикой. Точно так же, как если ребенок находится в головном предлежании, он родится сам при условии, что роды протекают благополучно, а женщину заботливо поддерживают и создают ей надлежащие условия. Большой разницы нет. В случае головного предлежания при дискоординации или слабости родовой деятельности иногда бывает оправдана родостимуляция. Однако, на мой взгдяд, при тазовом предлежании никакое родовозбуждение, никакая стимуляция неуместны. Отсутствие динамики в родах требует крайне внимательного и вдумчивого отношения: вероятно, организм этой женщины хочет сообщить нечто, и нам стоит прислушаться. Здесь нет экстренной ситуации, нет повода торопиться – просто ситуация в родах не меняется, и для ребенка наилучший выход - рождение оперативным путем).
Я не считаю уместными и возможными попытки «вытолкать» ребенка в тазовом предлежании путем введения окситоцина, или «вытянуть» его при помощи различных ручных пособий для извлечения плода. Я считаю, что именно такому ведению вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода обязано своими неблагоприятными исходами и плохой репутацией. Опираясь на свой опыт, я могу утверждать, в ситуации, когда роды не прогрессируют благополучно и самопроизвольно – целесообразно прибегнуть к операции кесарева сечения.
Несколько лет назад я наблюдала женщину, у которой ребенок при второй беременности к сроку родов находился в тазовом предлежании. В первых родах были применены акушерские щипцы, а масса плода составила 3624 г. Женщина испытывала смешанные чувства относительно «ведения» тех родов и отчаянно хотела родить второго ребенка дома. Роды начались на 10 дней позже срока. Схватки начинались и прекращались, затем возобновлялись на несколько часов с хорошей силой, и снова ослабевали. Сердцебиение ребенка и состояние матери оставались хорошими. Она вдоволь отдыхала, могла есть и пить по желанию, но по прошествии двух дней динамики в родах просто не было.
Никаких обстоятельств для неотложной помощи не возникало, шейка, будучи тонкой и сглаженной, не раскрывалась больше чем на 2 – 3 см, предлежащая часть не опускалась – роды «не шли». Со временем Каролина начала понимать, что ребенку может понадобиться помощь, и когда она сообщила о своей готовности, мы отправились в госпиталь, где Джек и родился через кесарево сечение. Он весил 4,750 кг и чувствовал себя хорошо. Теперь стала совершенно очевидна причина, по которой роды не развивались самопроизвольно. Если бы мы прибегли к окситоцину, состояние Джека очень скоро бы ухудшилось).
Случай с этой женщиной показывает, что хирургический способ родоразрешения бывает необходим и оправдан, но многие женщины считают, что их планово прооперировали понапрасну, просто по той причине, что ребенок был в тазовом предлежании. Многие операции проводятся лишь потому, что есть хорошие акушеры-хирурги, которые могут прекрасно прооперировать, но и эти врачи, и многие акушерки забыли, что множество «тазовых» детей могут благополучно родиться через естественные родовые пути. Многие акушерки никогда не получили возможности или же утратили навыки мастерства помощи в родах тем женщинам, у которых было диагностировано ягодичное предлежание. С моей точки зрения, тазовое предлежание – нормальное предлежание, хотя и необычное. Нормальные и спонтанные роды не следует исключать потому лишь, что предлежит тазовый конец, но, обратите внимание, я не говорю, что все такие дети могут или должны рождаться через естественные родовые пути. Я приняла много родов в тазовом предлежании и мой опыт свидетельствует: если роды проходят самопроизвольно и имеется положительная динамика, а под этим я подразумеваю, что роды начались спонтанно на сроке от 37 до 42 недель, схватки становятся чаще, длятся все дольше, становятся сильнее, шейка матки сглаживается, раскрывается и предлежащая часть опускается в полость малого таза – то ребенок родится сам.
Роды

Многие женщины в родах принимают коленно-локтевое положение – становятся на четвереньки. Я нахожу это положение наиболее выгодным для матери, ребенка и акушерки. Некоторые специалисты просят женщину встать в полный рост и выпрямиться. У меня есть опасения, что в такой позе плацента может отделиться слишком быстро. Когда женщина в коленно-локтевом положении, матка лежит горизонтально, дном вперед. Мне кажется, что если женщина принимает вертикальное положение, то сразу после рождения ребенка и даже в отсутствии схватки сила гравитации будет способствовать тракции за пуповину и плаценту. У меня нет доказательств в подтверждение этой теории, но пока я не получу веского опровержения, я не стану понуждать женщин с тазовым предлежанием плода рожать вертикально. Кроме того, похоже, что те женщины, которым не указывают, что и как делать, сами наклоняются вперед и встают на четвереньки. Разобраться в этом вопросе нам бы помогли научные исследования.
Существуют некоторые подтверждения тому, что когда женщина стоит, ребенок может родиться слишком быстро, и за ним тут же последует плацента - под силой тяжести она может родится прямо вслед за макушкой ребенка. Ввиду этих соображений, я предпочитаю положение на четвереньках.
В старых учебниках по акушерству есть иллюстрации с изображением акушерского пособия: роженица лежит на спине, акушер поднимает ребенка за стопы вверх, выводя голову над лобком; когда женщина на четвереньках – это движение совершается под действием силы тяжести.
Руками не трогать!

Для нормально протекающих родов в тазовом предлежании по-прежнему актуальна проверенная временем рекомендация – РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ. Уберите руки; если надо – сядьте на них. Когда ягодицы подходят к промежности, нужно принять решение относительно необходимости эпизиотомии. Если ткани промежности тугие и плохо растяжимые, значительно мешают продвижению, несмотря на хорошие схватки и потуги, то эпизиотомия оправдана. В такой ситуации акушер должен принимать решение, исходя из ситуации.
Когда смотришь, как выходят вытянутые вдоль туловища ноги, то кажется: они не кончатся никогда; но все же не трогайте их, они выпадут сами, а вскоре вслед за ними – и ручки. Теперь к ребенку можно прикоснуться, мягко поддерживая тельце, но, все же, позволяя весу тела вывести подбородок к промежности. Голова обычно выходит сама, если к ней не прикасаться, но я считаю, что акушеру позволительно согнуть головку (прижать подбородок к груди), поместив указательный палец правой руки ребенку в рот, а указательный палец левой руки в подзатылочную область, способствуя таким образом сгибанию головки.
Состояние ребенка

В то время как многие дети рождаются в тазовом предлежании с удовлетворительными оценками по Апгар, некоторые из них, по моему опыту, начинали дышать самостоятельно с задержкой. Их кожные покровы розового цвета, сердцебиение хорошее, однако рефлексы и мышечный тонус оцениваются всего в один балл, спонтанные дыхательные движения отсутствуют. Важно, чтобы наготове были мешок Амбу, или, если роды происходили в стационаре, - реанимационное оборудование. Чаще всего достаточно одной или нескольких минут дыхания при помощи мешка Амбу, после чего ребенок начинает дышать самостоятельно. Важно обсудить такой вариант развития событий с родителями, чтобы они знали - ребенку сразу после рождения может понадобиться некоторая помощь.

Если в родах нет спонтанной положительной динамики – не стоит торопиться с выводами и паниковать). Такая ситуация лишь свидетельствует о том, что на данном этапе рождения ребенка может потребоваться поддержка со стороны. Женщина и ребенок чувствуют себя хорошо, когда роженица изъявит готовность, доставьте ее в госпиталь, а там проконсультируйтесь с ней у врача и настоятельно выскажитесь за роды путем кесарева сечения.

ПОМНИТЕ

Правила, которые следует помнить акушерке, когда она принимает роды в тазовом предлежании:

*
Не «выталкивайте» ребенка в тазовом предлежании насильно путем применения препаратов, стимулирующих роды.
*
Не применяйте ни родовозбуждения, ни родостимуляции.
*
Если в родах нет положительной динамики – это показание для кесарева сечения.
*
Не применяйте никаких ручных пособий для извлечения ребенка за тазовый конец.
*
Рождение должно происходить путем поступательного движения, а НЕ тракции (вытягивания).
*
Если ребенок не опускается на тазовое дно – показано кесарево сечение.
*
Не трогайте ничего, сядьте на руки, если понадобится.
*
Имейте наготове мешок Амбу.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ИЛИ РОЖДЕНИЕ?

Перечисленные ниже пункты иллюстрируют огромную разницу между родоразрешением женщины с тазовым предлежанием плода (иногда называемым экстракцией плода) и спонтанно протекающими физиологическими родами в тазовом предлежании.
Родоразрешение при тазовом предлежании

*
Может применяться искусственное родовозбуждение.
*
При медленной, недостаточной динамике – может проводиться родостимуляция.
*
Эпидуральная анестезия обычно настоятельно рекомендуется.
*
Прием пищи и питье ограничены, поэтому постоянно стоят внутривенный катетер и капельница.
*
Оболочки обычно вскрывает акушер, чтобы прикрепить к ягодицам электрод для постоянного мониторинга плода (осторожнее с мошонкой!)...
*
… по причине вышесказанного во время первой стадии родов роженица не может двигаться.
*
При наступлении второго периода родов роженицу укладывают на спину.
*
Схватки усиливают и поддерживают при помощи капельного введения окситоцина.
*
Когда ягодицы подходят к промежности – проводится обязательная эпизиотомия.
*
Акушер, обхватив бедра и ягодицы ребенка, применяет тракцию (вытягивает).
*
Если ножки вытянуты вдоль тела, акушер низводит их, надавливая в подколенной области. Затем вытягивается тело ребенка – эти манипуляции ведут к запрокидыванию ручек.
*
После этого ручки требуют низведения приемом Ловсета. Затем ребенка поднимают за стопы вверх и для выведения головки накладываются щипцы.
*
Третью стадию родов ведут с применением окситоцина и контролируемой тракции за пуповину.

Спонтанные роды в тазовом предлежании

*
Спонтанное начало родов в сроке начиная от 37 недель.
*
Никакой родостимуляции, если роды идут медленно или динамики почти нет – это показание к кесареву сечению.
*
Роженица принимает любые удобные для нее позы в первом периоде родов.
*
Сердечные тоны плода часто выслушиваются при помощи акушерского стетоскопа или портативного допплера.
*
Роженице разрешается есть и пить по желанию, однако нужно помнить, что женщины при активно нарастающей динамике схваток редко хотят есть.
*
Плодный пузырь не вскрывают.
*
Влагалищные исследования сокращают до минимума, чтобы нечаянно не повредить околоплодные оболочки.
*
При спонтанном вскрытии плодного пузыря влагалищное исследование проводится как можно скорее.
*
Второй период родов обеспечивается поступательным движением, исходящими от спонтанных потужных усилий матери, которые, при необходимости, корректирует акушер.
*
Желательно, чтобы роженица находилась в коленно-локтевом положении.
*
Эпизиотомия необязательна.
*
Третий период родов без медикаментозной или механической помощи, акушеры обычно следуют пожеланиям матери.
http://www.midwifery.ru/school/tazovoe_predlezhanie.htm