Поговорим о контрацепции. Часть 1. Контрацепция после родов

Эта тема у меня назревала очень давно, написала черновик, поняла, что тема очееееень обширная, решила разбить ее на несколько частей.

Так как у нас сайт называется "Страна МАМ", то я решила начать с контрацепции после родов.

Послеродовая контрацепция имеет ряд особенностей. Грудное вскармливание обеспечивает ребенка наиболее полноценным питанием и в то же время является эффективным методом природной контрацепции (метод лактационной аменореи). Другие контрацептивные методы могут применяться для усиления противозачаточного действия грудного вскармливания, а также в случае, если женщина прекращает кормить ребенка грудью. Но контрацептивные методы, используемые кормящими матерями, не должны оказывать вредного воздействия на кормление или здоровье ребенка. Поэтому существуют специальные рекомендации в послеродовой период. Если Вы хотите избежать беременности или после рождения ребенка отложить ее, Вам не обойтись без контрацепции. Очень часто незапланированная беременность наступает в первые несколько месяцев после родов. Даже если Вы не живете половой жизнью, нужно знать о методах контрацепции в послеродовом периоде, чтобы при необходимости суметь ими воспользоваться. Послеродовая контрацепция имеет ряд особенностей.

МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ

Этот метод может использоваться женщинами в первые 6 месяцев после рождения ребенка. Метод полезен для здоровья как матери, так и ребенка. Метод основан на том, что если женщина кормит ребенка грудью - менструация у нее не наступает и она не способна забеременеть.Женщина должна начать грудное кормление сразу после родов. Метод эффективен только при полном грудном вскармливании и сохраняющейся аменореи (отсутствии менструации). При попытке отлучить от груди или ввести прикорм эффективность метода снижается. Грудное вскармливание обеспечивает ребенка наиболее полноценным питанием. Поэтому настоятельно рекомендуется исключительно грудное вскармливание ребенка в первый год жизни. Грудное молоко легко усваивается и содержит все питательные вещества, которые нужны младенцу. Дети, вскормленные грудью, реже подвержены простудам, ушным инфекциям и расстройству желудка. Кормите ребенка, когда он хочет и столь долго, сколько он хочет. Когда Вы кормите грудью, питайтесь здоровой пищей.Метод лактационной аменореи может использоваться женщинами в первые 6 месяцев после рождения ребенка.

Метод может использоваться женщинами, которые:
- кормят ребенка исключительно грудью;
- у которых еще не возобновились менструации;
- у которых после родов прошло меньше 6 месяцев.

И все же защита от беременности, обеспечиваемая отдельной женщине одной лишь лактацией не совсем надежна. Поэтому кормящим женщинам рекомендуют использовать и другие методы контрацепции в дополнение к кормлению грудью.

Достоинства метода:
- Эффективность- 98% (2-3 % вероятность беременности в первые 6 месяцев после родов);
- Прост в использовании;
- Эффективен сразу;
- Бесплатен;
- Не влияет на половой акт;
- Уменьшает послеродовое кровотечение;
- Отсутствуют физические побочные эффекты;
- Не требует медицинского наблюдения.

Метод лактационной аменореи очень полезен для ребенка.

Преимущества метода для ребенка:
- Пассивная иммунизация;
- Наилучший источник питания;
- Уменьшается контакт с патогенной флорой воды или другого молока.

Недостатки метода:
- Зависит от пользователя (требует следования правилам грудного вскармливания).
- Исключительное или почти исключительное грудное кормление может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств.
- Кратковременность защиты (ограничена 6 месяцами).
- Нет защиты от инфекций передаваемых половым путем и других передаваемых половым путем заболеваний (например, вирус гепатита В, СПИД).

При использовании метода лактационной аменореи могут возникнуть некоторые проблемные ситуации.

Проблемы при использовании метода
- Возобновились менструации. Менструации означают возобновление овуляции и возврат фертильности.
- Ребенок сосет обе груди реже 6 раз в день или спит всю ночь.
- Уменьшение частоты кормлений позволяет яичникам восстановить нормальные функции и овуляция более не подавляется.
- Женщина начала добавлять пищу или жидкость к рациону ребенка, которые заменяют грудное молоко. Овуляция в этом случае тоже не подавляется.
- Ребенку исполнилось 6 месяцев или больше. В 6 месяцев надо начинать подкармливать ребенка другой пищей. Это снижает вероятность того, что грудное кормление будет эффективно предотвращать беременность.

Во всех случаях, перечисленных выше, вероятность беременности высока. Следовательно, не прекращая грудного вскармливания, необходимо использовать другой метод контрацепции.

Метод лактационной аменореи эффективен только при исключительно грудном вскармливании (лактации).

Что такое исключительно грудное вскармливание:
- кормление грудью по требованию ребенка ( как минимум каждые 4 часа в течение дня);
- ночное кормление (как минимум каждые 6 часов);
- грудное молоко не заменяется никакой другой пищей или жидкостью (без докорма).

Коэффициент неудач: 97-98%

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ

Применение диафрагмы, колпачка или презерватива не влияет на лактацию и здоровье ребенка. После родов следует уточнить размер диафрагмы и колпачка, поскольку может потребоваться больший размер, чем до родов. Желательно подождать окончания непосредственно послеродового периода (6-ти недель после родов), прежде чем примерять диафрагму. Подбор и введение диафрагмы в первый раз должен провести врач.Использование спермицидов решает проблему вагинальной сухости во время полового акта (частое явление у кормящих женщин).

Презервативы
Презервативы — барьерный метод контрацепции. Они предотвращают попадание спермы во влагалище. Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила. Презервативы различаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут быть обработаны специальными спермицидами и любрикантами.

Презервативы относятся к среднеэффективным методам контрацепции.

Преимущества метода:
- предохранение от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в том числе от СПИДа;
- участие мужчины в планировании семьи;
- удобство применения при нерегулярных контактах;
- доступность;
- предупреждение преждевременной эякуляции;
- возможность использования при аллергии на сперму.

Недостатки метода:
- средний контрацептивный эффект по причине возможности повреждения целостности презерватива и неправильного его применения (не с начала полового акта);
- уменьшение чувствительности при половом акте;
- уменьшение спонтанности сексуальных отношений;
- невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью (из-за невысокой эффективности).
Режим использования - Во время полового акта

Диафрагмы

Диафрагма представляет собой резиновый или изготовленный из латекса куполообразный колпачок с гибким ободком. Купол диафрагмы прикрывает шейку матки. Расположенная во влагалище, диафрагма является механическим препятствием для сперматозоидов - они не могут попасть в матку. Диафрагму вводят во влагалище перед половым актом.

Преимущества диафрагмы:
- Безопасность
- Не требуется участия мужчины
- Можно использовать постоянно
- Предохраняет от заболеваний, передающихся половым путем

Относительные противопоказания при использовании диафрагмы:
- Аллергия на латекс
- Аномалии влагалища (в этом случае диафрагма может быть не правильно расположена)
- Инфекции
- Синдром токсического шока в прошлом

Крайне редко при использовании диафрагмы наблюдается синдром токсического шока. Этот синдром вызывается токсином, который вырабатывает стафилококк, который может находиться во влагалище. При появлении признаков синдрома токсического шока необходимо сразу же извлечь диафрагму и немедленно обратиться к врачу!

Признаки синдрома токсического шока:
- Внезапное повышение температуры
- Рвота, понос
- Боль в горле, суставах или мышцах
- Снижение артериального давления
- Десквамация кожи ладоней и подошв
- Появление кожной сыпи
- Головокружение, потеря сознания

Использование диафрагмы вместе со спермицидами значительно повышает контрацептивный эффект и снижает риск развития заболеваний, передающихся половым путем.

Коэффициент неудач 14-18%

Цервикальные колпачки

Цервикальный колпачок - это приспособлением из мягкой резины в форме колпачка, который надевается на шейку матки и удерживается там из-за создания отрицательного давления между крепким ободком колпачка и поверхностью шейки матки. Колпачок является механическим препятствием для сперматозоидов и они не могут проникнуть в матку и, следовательно, в маточные трубы. Колпачок вводят во влагалище перед половым актом.

Преимущества цервикального колпачка:
- Безопасны
- Могут использоваться женщиной без участия партнера
- Простота использования
- Можно использовать постоянно
- Можно использовать вместе со спермицидами для повышения надежности

Недостатки колпачка:
- Необходим правильный подбор колпачка специалистом
- Необходимо обучение по использованию колпачка
- Необходим уход за колпачком после использования
- Иногда может быть раздражение кожи
- Могут быть неприятные ощущения, боль или чувство давления

Относительные противопоказания для применения цервикального колпачка:
- Аллергия на резину, из которой изготовлен колпачок
- Аномалии влагалища (колпачок в этом случае может быть не правильно расположен)
- Синдром токсического шока в прошлом
- Инфекции мочевого тракта
- Маточное кровотечение
- Роды или аборт в последние 6 недель

Цервикальный колпачок должен подобрать специалист. Специалист так же обязан проинструктировать Вас, как его применять. Во время подбора колпачка женщина должна попробовать ввести и извлечь колпачок самостоятельно.

Колпачки непригодны для длительного использования. Если его вовремя не извлечь, то через 36 часов появляется сильный запах. Кроме того, существует риск развития синдрома токсического шока, если колпачок оставить надолго во влагалище.

Крайне редко при использовании колпачка может развивается синдром токсического шока. (см. выше)

Помните, что надежность цервикального колпачка зависит от правильности его использования!
Коэффициент неудач 8-27%

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Кормящим женщинам не следует использовать комбинированные оральные контрацептивы. Они уменьшают количество грудного молока, сокращают продолжительность лактации и могут влиять на нормальный рост ребенка. Поэтому прием таблеток кормящие женщины могут начать после прекращения кормления ребенка грудью.Если женщина не кормит ребенка грудью, можно начинать использование комбинированных оральных контрацептивов спустя 3 недели после родов, т.к. в первые 2-3 недели высок риск тромбоза.

Подробнее о КОКах в следующих частях

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Прогестиновые препараты не влияют на количество и качество грудного молока или продолжительность лактации, не влияют на здоровье ребенка. Следовательно, они являются наиболее удобной формой контрацепции для кормящих женщин, не желающих использовать негормональные методы. Прием таблеток можно начать через шесть недель после родов, а некормящим женщинам - с четвертой недели после родов. При полном грудном вскармливании начало приема таблеток можно отложить до 6 месяцев после родов, если женщина применяет метод лактационной аменореи.

В этих таблетках содержится только микродозы прогестинов (аналогов гормона прогестерона, вырабатывающегося желтым телом). В состав таблеток входят левоноргэстрел и норэтиндрон. Действие таких таблеток основано на предотвращении овуляции.

Эффективность прогестиновых таблеток несколько ниже, чем у комбинированных.

В нашей стране распространены такие прогестиновые таблетки, как Континуин, Микролют, Экслютон, Фемулен. Фемулен содержит прогестин третьего поколения и является препаратом выбора для этой группы.

Прогестиновые таблетки рекомендуются:
- Женщинам более старшего возраста (у женщин более старшего возраста возрастает риск развития тромбозов или повышения давления, а прогестиновые таблетки не вызывают этих осложнений)
- Кормящим матерям
- Женщинам с гипертонической болезнью и головными болями

Прогестиновые таблетки обладают следующими достоинствами:
- Не влияют на лактацию
- Ниже риск развития тромбозов
- Не вызывают головной боли
- Не вызывают повышения давления
- Редко вызывают депрессию
- Не снижают половое влечение
- Уменьшают боли при менструации

Недостатки прогестиновых таблеток:
- Точный режим приема (нужно применять регулярно в одно и то же время. То есть Мини-пили не подходят неорганизованным женщинам)
- Ниже эффективность, чем у комбинированных оральных контрацептивов

При применении Мини-пили возможны следующие побочные эффекты:
- Изменения менструального цикла. Это могут быть кровотечения, кровянистые выделения, аменорея (отсутствие менструаций) или продолжительные менструации.
- Развитие функциональных кист яичников. После отмены препарата такие кисты сами исчезают за 1-2 месяца.

Если Вы принимаете Мини-пили, то нужно быть предельно внимательной и осторожной!

Таблетки нужно принимать непрерывно и регулярно, по одной в день. Когда упаковка закончится нужно без перерыва начать новую. Таблетки необходимо принимать в одно и то же время (желательно вечером).

Если у Вас наблюдаются кровянистые выделения прием таблеток нужно продолжать.

Если Вы опоздали принять таблетку в обычное время. Если Вы опоздали больше, чем на 3 часа, примите таблетку, но воспользуйтесь дополнительным противозачаточным средством в течение последующих 48 часов.

Если Вы пропустили прием одной таблетки. Как только Вы обнаружили, что забыли принять таблетку, сразу же примите одну таблетку (вчерашнюю пропущенную). Следующую таблетку примите в обычное время. То есть в один день нужно принять две таблетки.

Если Вы пропустили прием более двух таблеток подряд . Принимайте таблетки по 2 штуки в течение 2 дней. Помните, что высока вероятность забеременеть, по этому используйте дополнительный метод контрацепции (презерватив, спермициды и др.)

Обратитесь к врачу если у Вас:
- Сильное кровотечение
- Боли внизу живота
- Повышение температуры

Коэффициент неудач 1.1 %

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внутриматочные средства (ВМС) не влияют на лактацию или здоровье ребенка и особенно приемлемы в период лактации из-за высокой эффективности. При неосложненных родах и отсутствии противопоказаний внутриматочное средство может быть введено сразу после родов и в послеродовом периоде. Оптимальное время введения - спустя 6 недель после родов, что снижает число экспульсий (выпадение) ВМС.Кормящие женщины испытывают меньшую боль при введении, у них меньше побочных явлений (напр., кровотечение, боль). При наличии инфекции или подозрении на нее введение ВМС следует отложить до излечения.

Внутриматочное средство (ВМС) - это небольшое гнущееся устройство, вводимое в полость матки на длительное время для предохранения от беременности. ВМС бывают двух типов: немедикаментозные и медикаментозные (содержат прогестерон, медь, золото, серебро или другие препараты).

Внутриматочные средства выпускают очень разнообразной формы (Т-образные, в форме кольца, спирали и др).

Современные разновидности изготовлены из пластика и содержат лекарственный препарат (медленно высвобождают малые количества меди или прогестина). Внутриматочные средства так же могут иметь нити (усики), которые располагаются во влагалище.

Как действуют ВМС?
ВМС влияет на способность спермы проходить через полость матки.
Замедляется скорость движения яйцеклетки в полость матки.
Сгущается цервикальная слизь (прогестиновые ВМС).
ВМС изменяет выстилающий матку эндометрий.
ВМС предотвращает также внедрение уже оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки.

Эти устройства используются многими миллионами женщин во всем мире и являются безопасными. ВМС нельзя использовать дольше, чем указано на упаковке, так как повышается риск воспалительных осложнений. Если срок истек необходимо удалить средство. Подбор ВМС, его введение и извлечение из матки, осуществляется врачом. Ни в коем случае не пытайтесь сами достать внутриматочное средство из матки!

Введение ВМС можно проводить в любой день менструального цикла. Так же возможно введение сразу после родов, после неосложненного аборта, сделанного в первом триместре беременности (сразу или с 3 по 8 день), после аборта, сделанного во втором триместре ВМС вводят не ранее, чем через 6 недель.

Когда устройство находится в матке, мало вероятно, что у Вас наступит беременность.

ВМС применяется женщинами любого возраста и с любым числом беременностей, желающими высокоэффективной долговременной контрацепции, не требующей ежедневных мероприятий. Отметим, что нерожавшим женщинам и молодым девушкам этот метод не рекомендован. Им лучше воспользоваться гормональными таблетками.

ВМС может применяться:
- Кормящими женщинами, нуждающимися в контрацепции.
- Женщинами после аборта, не имеющими признаков инфекции.
- Женщинами, предпочитающими не использовать гормональные средства или теми, кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет).
- Женщинами с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем.

Достоинства ВМС:
- Высокая эффективность (частота беременности 0.5-1.0 на 100 женщин в течение первого года использования для Cu T-380A)
- Спираль начинает действовать с момента введения, т.е. немедленная эффективность
- Женщине не требуется постоянно заботится о контрацептивах
- Долгосрочная эффективность ( до 10 лет с Cu T-380A)
- Немедленный возврат фертильности после удаления ВМС
- Малое количество побочных эффектов, непосредственно связанных с методом
- Не влияет на половой акт
- Не влияет на грудное кормление
- При отсутствии жалоб требуется лишь 1 повторный визит к врачу
- Недорогой метод
- Уменьшение менструальных болей (прогестиновые ВМС)
- Может использоваться женщинами, которые не могут по ряду причин пользоваться гормональными контрацептивами

Недостатки ВМС:
- Перед введением требуется тазовый осмотр и рекомендуется обследование на наличие инфекций половых путей
- Требуется несложная процедура для введения и удаления, выполняемая врачом
- У женщин группы риска инфекций половых путей может увеличиваться риск воспалительных заболеваний органов таза, т.е. не подходит женщинам, имеющим более одного полового партнера
- Необходимость проверять наличие усиков спирали после каждой менструации, т.к. иногда ВМС может самопроизвольно выпасть
- Усиление менструальных кровотечений и болей на протяжении первых нескольких месяцев использования ВМС
ВМС не подходит женщинам с продолжительной и болезненной менструацией
- Не всегда рекомендуется молодым нерожавшим женщинам

Использование внутриматочных средств требует осторожности

К абсолютным противопоказаниям к введению ВМС относятся:
- Острые и хронические процессы во внутренних и в наружных половых органах
- Беременность (подтвержденная или предполагаемая);
- Необъяснимое патологическое маточное кровотечение;
- Подтвержденный или подозреваемый злокачественный процесс гениталий;
- Патологические изменения матки, которые препятствуют успешному введению и эффективному использованию ВМС (стеноз шейки матки, фиброматоз матки, двурогая матка и т.п.).

Относительные противопоказания использования ВМС оцениваются в зависимости от состояния здоровья женщины, ее возможностей пользоваться медицинской помощью и другими способами контрацепции:
- Внематочная беременность в прошлом;
- Нарушения свертывания крови (коагулопатии);
- Пороки сердца;
- Нерегулярный месячный цикл или болезненные менструации
- Высокий риск инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (гонорея, СПИД и др.).
- К относительным противопоказаниям также относится отсутствие родов у женщины.
- Применение ВМС не следует рекомендовать женщине, которая (или ее партнер) имеет опыт общения со многими половыми партнерами.

При использовании ВМС иногда могут возникнуть некоторые побочные реакции или затруднения, но они редки. Тем не менее, Вы должны о них знать, чтобы правильно себя вести в этих ситуациях.

Срочно обратитесь к врачу если
- У некоторых женщин плохо удерживается средство в матке и оно может выйти через влагалище во время менструации или сместиться. По этому проверяйте после каждой менструации длину нитей ВМС.
- Вы не можете нащупать нитей ВМС.
- Вы обнаружили во влагалище пластмассовую часть ВМС.
- Схваткообразные, сильные боли и боли во время полового сношения. Это может быть признаком внематочной беременности, которая не исключена или прорыва ВМС стенки матки или врастания в нее. Это бывает крайне редко, но знать о такой возможности необходимо
- Кровотечение (продолжительное или обильное)
- Нерегулярность кровотечений
- Отсутствие менструаций (Вы можете быть беременны)
- Лихорадка, боли в животе или выделения из влагалища (это возможно при различных инфекционных заболеваниях)

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ

Естественные методы (измерение ректальной температуры, календарный метод, исследование шеечной слизи) не рекомендуется начинать применять до восстановления регулярных менструаций, так как трудно определить срок овуляции и первой менструации после родов. Цервикальную слизь трудно интерпретировать до возобновления регулярных менструаций. Базальная температура тела изменяется, когда мать просыпается ночью для грудного кормления. Поэтому "ранние утренние" подъемы базальной температуры после овуляции не являются надежными. Но при этом отсутствуют побочные эффекты и супруги несут совместную ответственность. Эффективность этого метода низкая (при соблюдении всех правил не более 50 %).

ВАЗЭКТОМИЯ (мужская стерилизация)

Вазэктомия может быть произведена супругу в любое время. Но этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. Метод не влияет на мужскую потенцию. При малейшем сомнении вазэктомию не следует применять.

С помощью несложной хирургической операции пересекаются семявыносящие протоки с обеих сторон. В результате в эякулят не попадает сперма. Яички остаются невредимыми и продолжают вырабатывать гормоны, поэтому половое влечение, эрекция и оргазм не нарушаются.

Операция по стерилизации проста, длится 15-20 минут, проводится под местным наркозом. Мужчина может сразу же вернуться домой.

По прошествии нескольких дней необходимо снова показаться врачу и сделать анализ на отсутствие в сперме сперматозоидов. Период освобождения спермы от сперматозоидов может продлиться до 3 месяцев. Поэтому пока анализы не подтвердят стерильность спермы, лучше использовать другие способы предохранения.

Побочные эффекты при вазэктомии обычно не наблюдаются.

Сразу после операции большинство мужчин испытывает дискомфорт, у них наблюдается припухлость в области половых органов. Более серьезные осложнения не характерны.

При проведении вазэктомии имеется небольшая вероятность послеоперационных осложнений.
Необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении любого из ниже перечисленных симптомов:
- Из раны сочится кровь или жидкость
- Мошонка очень болезненна или отечна
- Лихорадка (выше 38 градусов С )

ЖЕНСКАЯ СТЕРЕЛИЗАЦИЯ

Женская стерилизация (трубная окклюзия) наиболее эффективный метод предохранения от нежелательной беременности. Но этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. По законодательству, в нашей стране медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только у тех, кто не моложе 35 лет или имеет не менее двух детей, либо по медицинским показаниям. Поэтому не следует принимать решение о применение метода под влиянием обстоятельств и эмоционального стресса.

Женская стерилизация - это метод контрацепции, при котором пересекаются (иссекаются) маточные трубы. Операция производится разными способами - перевязка, перерезка, зажим и прижигание маточных труб. При этом исключается встреча яйцеклетки и сперматозоида.

После выбора этого метода женщина должна подписать "Форму добровольного согласия" - документ, подтверждающий добровольное согласие на стерилизацию и знакомство с последствиями этого метода.

Женщина может получить отказ в хирургической стерилизации в случае если:
- У нее имеются противопоказания к операции
- Если высока вероятность, что после операции женщина изменит свое решение
- Если у женщины нет как минимум двоих детей
- Если возраст женщины менее, чем 35 лет

Стерилизация - наиболее эффективный метод контрацепции. Действует постоянно. Надежный эффект возникает сразу же после операции. Неудачные операции крайне редки, очень редко отмечается восстановление проходимости труб.

Через некоторое время после операции надо обязательно показаться врачу.

При проведении женской стерилизации имеется небольшая вероятность послеоперационных осложнений. Но после любой операции возможны осложнения.

Обратитесь немедленно к врачу при появлении любого из ниже перечисленных симптомов:
- Лихорадка (выше 38 градусов С)
- Головокружения с обмороком
- Постоянные или нарастающие боли в животе
- Из раны сочится кровь или жидкость
- Признаки или симптомы беременности

Необходимо отметить, что как и до проведения стерилизации, сохраняется риск внематочной беременности, на это всегда надо обращать внимание.

ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ПОЛОВЫХ СНОШЕНИЙ (абстиненция)

Абстиненция не влияет на грудное вскармливание. При воздержании 100 % эффективность защиты от беременности. Этот метод можно использовать в любое время. Но для некоторых пар длительные периоды послеродовой абстиненции труднопереносимы. Поэтому воздержание удобно использовать в качестве промежуточного метода.