Как убедить дочь, что двух студентов-очников мы не потянем?
У нас с мужем четверо детей-3 девочки и мальчик. Старшая замужем, закончила пединститут заочно. Средняя на отлично закончила школу, своими силами поступила в институт, заканчивает в этом году 1-й курс. Учится на отлично, поэтому получила скидку на плату обучения на 2-й семестр. И з детей она у нас самая ответственная и экономная. Экономная потому, что понимает, как папа тяжело зарабатывает(я не работаю). С нами живут и родители мужа, то есть 7 рых человек фактически содержит один.
Мы не бедствуем, но и не шикуем.
Это предыстория. Теперь суть.
Младшая в этом году заканчивает школу, учится ничего, но особого рвения я не вижу, с сентября занимается с репетитором. Я ей ненастойчиво предложила, давай, Диана, поступай на заочное, папе трудно будет двух студентов "тащить", и тебе легче будет, не нужно будет ни свет ни заря на автобус бежать, и разницы в дипломах нет никакой... Финансовая трудность состоит в том, что институт в соседнем городе, правда всего 35 км, но плата за проезд на месяц внушительная, если будут ездить вдвоем, то это почти 40% нашего бюджета на месяц. Я уже не говорю о том, что обучение платное.
Снимать квартиру тоже нам не по карману. Ну и самое главное, что у нее(у моейДианы), ювенильный артрит, болят коленные суставы, она очень быстро устает. Мы проходим лечение, но пока результатов никаких. Она просто физически не сможет с 7-ми утра и до 5-ти вечера быть вне дома, она каждый день днем спит, быстро устает, т. к. принимает иммуносупрессивный препарат. Это все я ей об:ясняю, а она нивкакую, мол чем я хуже других? То есть, ей важна не сама учеба, а престижность дневного отделения по сравнению с заочным.
Вот не знаю, пойти у нее на поводу, или настоять на своем, тем более я знаю что к учебе у нее нет большого рвения, такого, как у средней дочки, учиться в институте для нее больше престиж, возможность не быть дома.
Вы скажете, а что говорит муж? Ой, у меня такой муж, что ради прихоти детей(а я считаю, что у Дианы именно прихоть), он последнюю рубашку снимет, с утра до вечера пахать будет. Мне его попросту жалко. Но он в принципе не против заочного.
Зашла в ее комнату, а она насупилась и сидит, ну и пусть сидит.
Привыкла, что исполняются все ее желания, не привыкла получать отказ, не привыкла думать о нуждах семьи.. Мне кажется, у меня выросла эгоистка. Я понимаю, что это мое упущение.
Мы не бедствуем, но и не шикуем.
Это предыстория. Теперь суть.
Младшая в этом году заканчивает школу, учится ничего, но особого рвения я не вижу, с сентября занимается с репетитором. Я ей ненастойчиво предложила, давай, Диана, поступай на заочное, папе трудно будет двух студентов "тащить", и тебе легче будет, не нужно будет ни свет ни заря на автобус бежать, и разницы в дипломах нет никакой... Финансовая трудность состоит в том, что институт в соседнем городе, правда всего 35 км, но плата за проезд на месяц внушительная, если будут ездить вдвоем, то это почти 40% нашего бюджета на месяц. Я уже не говорю о том, что обучение платное.
Снимать квартиру тоже нам не по карману. Ну и самое главное, что у нее(у моейДианы), ювенильный артрит, болят коленные суставы, она очень быстро устает. Мы проходим лечение, но пока результатов никаких. Она просто физически не сможет с 7-ми утра и до 5-ти вечера быть вне дома, она каждый день днем спит, быстро устает, т. к. принимает иммуносупрессивный препарат. Это все я ей об:ясняю, а она нивкакую, мол чем я хуже других? То есть, ей важна не сама учеба, а престижность дневного отделения по сравнению с заочным.
Вот не знаю, пойти у нее на поводу, или настоять на своем, тем более я знаю что к учебе у нее нет большого рвения, такого, как у средней дочки, учиться в институте для нее больше престиж, возможность не быть дома.
Вы скажете, а что говорит муж? Ой, у меня такой муж, что ради прихоти детей(а я считаю, что у Дианы именно прихоть), он последнюю рубашку снимет, с утра до вечера пахать будет. Мне его попросту жалко. Но он в принципе не против заочного.
Зашла в ее комнату, а она насупилась и сидит, ну и пусть сидит.
Привыкла, что исполняются все ее желания, не привыкла получать отказ, не привыкла думать о нуждах семьи.. Мне кажется, у меня выросла эгоистка. Я понимаю, что это мое упущение.
|
|
Печать | Получить код для блога/форума/сайта |
Коды для вставки:
Как это будет выглядеть?
Скопируйте код и вставьте в окошко создания записи на LiveInternet, предварительно включив там режим "Источник"
HTML-код:
|
|
| BB-код для форумов: |
Как это будет выглядеть?
Страна Мам → Как убедить дочь, что двух студентов-очников мы не потянем?
| У нас с мужем четверо детей-3 девочки и мальчик. Старшая замужем, закончила пединститут заочно. Средняя на отлично закончила школу, своими силами поступила в институт, заканчивает в этом году 1-й курс. Учится на отлично, поэтому получила скидку на плату обучения на 2-й семестр. И з детей она у нас самая ответственная и экономная. Читать полностью |
| +314 |
Юля Васильевна
|
1002 комментария |
Комментарии
Честно говоря, я не совсем понимаю обязательное платное ВО прям после школы. Помимо ВУЗа, есть еще колледжи, работа, на которую можно устроиться и оплатить себе ВО.
после колледжа ооочень трудно на работу устроиться, по крайней мере у нас в городе. Везде требуется ВО. Тем более девушке.
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
↑ Перейти к этому комментарию
Научить человека нельзя. Только он сам может чему-то научиться.
Я сейчас таким дипломы пишу,в качестве подработки)
Всё от человека зависит.
Муж учится. Диплом скорее всего покупать будем. Но вот что в голове у него пусто, работодатель не считает- ценит (выражается и в должности, и в отношении, ну и в зп). Так что может и не у всех, кто покупает, в голове пусто.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Тем более, я уже писала выше, дочка коллеги учится сейчас на очке. Знаний не дают никаких. Деньги взяли и будь здоров. Студенты сами копают нужную информацию. Ну, кому это действительно нужно. Тут же еще и от преподавателя зависит.
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
↑ Перейти к этому комментарию
но я знаю некоторым боком систему образования РФ... знакома с системой получения образования в ВФ МГИУ - какая это ЛАЖА!!!
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
↑ Перейти к этому комментарию
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
↑ Перейти к этому комментарию
вашему мужу очень повезло, что его отпускают с работы. Работодателю сейчас наплевать- уч.отпуск не дадим, не устраивает-увольняйся...
↑ Перейти к этому комментарию
после колледжа ооочень трудно на работу устроиться, по крайней мере у нас в городе. Везде требуется ВО. Тем более девушке.
↑ Перейти к этому комментарию
смешно, ей-Богу. Как будто очное отделение все поголовно заканчивают умницами и кандидатами наук.
И да, я не хочу тратить своё время на учёбу в вузе, когда уже есть дети. Я лучше потрачу это время на детей!
↑ Перейти к этому комментарию
У меня заочка (техникум+институт МВД). Работала в ГУПе юристом. При мне приходили девочки после очки, юристы, мне их в подопечные ставили. Из 5 - одна шарила. И то, по верхушкам и узко.
Последние лет 7 в серьезном ведомстве, после очки попадаются даже с красным дипломом, одна из таких во время моего больничного не брезговала пользоваться моими (заочницы) наработками без разрешения. Просто прошлась по моему столу, что нашла, тем и пользовалась, с моими пометками и мыслями.
после колледжа ооочень трудно на работу устроиться, по крайней мере у нас в городе. Везде требуется ВО. Тем более девушке.
↑ Перейти к этому комментарию
Не все такие ,но есть те кто в теории сильны ,но в практике увы и ах .......
после колледжа ооочень трудно на работу устроиться, по крайней мере у нас в городе. Везде требуется ВО. Тем более девушке.
↑ Перейти к этому комментарию
Вы пишете, что без ВО мало где берут, но это относится к корочке.
А корочки еще нет, хоть очно, хоть заочно учись.
Вот поэтому и суду так...а училась бы я на заочке, может тоже сейчас по другую сторону спора была
В серьезном ВУЗе заочка хорошая. А есть просто ВУЗы для корочки, где платить надо и будет тебе счастье.
Честно говоря, я не совсем понимаю обязательное платное ВО прям после школы. Помимо ВУЗа, есть еще колледжи, работа, на которую можно устроиться и оплатить себе ВО.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Пусть ВСЕ дети думают, пусть ВСЕ домочадцы скажут свое мнение.
По крайней мере, вы избавите себя в будущем от упреков в неудачно выбранной профессии, или варианте учебы( очное-заочное) и т.д.
↑ Перейти к этому комментарию
Мы сами скоро окажемся в такой ситуации, когда дети, один за другим будут заканчивать школу и надо будет учиться дальше, а в городе возможности получать дальнейшее образование, практически, нет. Даже не знаю, как сами будем решать этот вопрос. Пока в соседнем городе учится только один.
Или не высшее, а среднее профессиональное?
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
А мы? Что мы могли ньюкамерсы с зарплатой 35 тыс на семью из 4 человек. Год обучения в универе 10 тыс .
Бесплатного нет. Есть правда гранты, но их надо заслужить хорошей учёбой. Есть кредиты государства и на них насчитывают % сразу после окончания. А сумма нехилая такая набегает, если учесть, что между детьми 3 года разница.
Выучились. Сами.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Но мне кажется неверной сама постановка вопроса. Мы не потянем тебя, доченька, потому что ты не такая умненькая, не такая способная, не такая мотивированная как твоя старашая сестра. И вообще ты должна о семье думать, а ты эгоистка!
Надо иначе подходить к вопросу. Альтернативу девочке предложить.
Мы тоже в своё время, младшего переориентировали. Капец, как трудно было находить аргументы.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
Добавлю только, что в описанной ситуации лишать больного ребенка в угоду здоровому старшему или из жалости к папе не только несправедливо, но и крайне недальновидно. Вот уж этой девочке хорошее образование нужно, как никому другому, потому что это для нее единственная возможность самостоятельно обеспечивать себя в дальнейшем.
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
У меня перед глазами есть несколько ярких примеров людей с Вашей жизненной философией...когда мои родители доедали последний хрен без соли, чтобы меня выучить, они смеялись и крутили пальцем у виска...А теперь--вот он, локоточек, а не укусишь...Детки растут не только до 18-ти лет, детки растут и дальше, и жизненных забот всё прибавляется и прибавляется...а родители всё стареют и стареют...
Самое выгодное вложение, которое может сделать человек среднего достатка--это образование детей...И это касается не только финансов, но и социального статуса семьи...Посмотрите, хотя бы, на семью Кейт Миддлтон: с рабочего класса они поднялись до высшей аристократии, за 3 поколения. Ага, путём образования. Не посчитали, что самим мало, пусть детка как-нибудь сама крутится, а в плющёвый университет отправили. Я не говорю, что все всенепременно станут принцами и принцессами, выучившись на деньги родителей, но пример показательный.
Кстати, я работаю с 14-ти лет. Но, обстоятельства были без вариантов, и мы работали единым фронтом, а не потому, что "раз ты такая взрослая, чтобы гулять, сама себя обеспечивай". Очень надеюсь, что у моего ребёнка такой необходимости не будет.
↑ Перейти к этому комментарию
своей - удавлюсь, но дам возможность выучиться.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Больной ребенок-это другой вопрос, я не автору на комментарий отвечала. Там смысл был, что 18 лет исполнилось-все, учись, живи как хочешь...
Как я благодарна своим папочке и бабушке, что они мне не разрешили работать, пока училась, когда я так рвалась. В последнем семестре(только диплом писали, пар не было уже) я устроилась на работу и в полной мере ощутила, как я была не права...
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
А ваши родители вас тоже из жизни выкинули в 16? Может, отсюда вся злоба?
↑ Перейти к этому комментарию
Как?
Чем?
Сами оплачивать свою учебу или ты.
Хотя...возможно ты сама им скажешь -оплачивайте сами себе учебу.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Здесь просто мама не дала навыков самоуважения дочке.
А то, что та работала на пивзаводе еще не повод с грузчиками спать и от них залетать.
если не было никого поприличнее, надо было уж тогда девственницей оставаться, а не с первым встречным
↑ Перейти к этому комментарию
Здесь просто мама не дала навыков самоуважения дочке.
А то, что та работала на пивзаводе еще не повод с грузчиками спать и от них залетать.
если не было никого поприличнее, надо было уж тогда девственницей оставаться, а не с первым встречным
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Как?
Чем?
↑ Перейти к этому комментарию
Что может ребёнок после школы в 18 лет ?Кем его возьмут ?
Да и зачем тогда это все?
И считаю ,что делаю все верно
↑ Перейти к этому комментарию
Что может ребёнок после школы в 18 лет ?Кем его возьмут ?
Да и зачем тогда это все?
↑ Перейти к этому комментарию
Видимо, логика такая...
Вот и я не понимаю- а ради чего?...
Видимо, логика такая...
Вот и я не понимаю- а ради чего?...
↑ Перейти к этому комментарию
Родил...до 18 ,как смог ,кормил и поил,а дальше греби по жизни сам,ребёнок ?
Мы тебе жизнь типа подарили ,а дальше без претензий ??
Не понимаю
Что может ребёнок после школы в 18 лет ?Кем его возьмут ?
Да и зачем тогда это все?
↑ Перейти к этому комментарию
Что может ребёнок после школы в 18 лет ?Кем его возьмут ?
Да и зачем тогда это все?
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Как?
Чем?
↑ Перейти к этому комментарию
Я предлагала пойти на лето, начала искать - в ответ одно - работы нет своим. Почти все предприятия на 4х дневке. На рынок продавцом - сразу отказ, нет 18.
Я не против работы подростка летом, в следующем году обязательно устрою. Пока пусть сдает ЦТ - в этом году поступает.
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Они только школу заканчивают в 17-18.
Как и чем они её оплатят -то?
Я за Дарью плачу до сих пор (диплом через две недели ),даже когда она на замочек перешла и замуж вышла.
Я считаю ,что первое образование я должна ей дать.
А последующие ,если захочет,пусть сама платит
Всем так?
Ты очно училась и работала ?
Я бы не разрешила ребёнку этого.
Девочка хочет очно .
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Всем так?
Ты очно училась и работала ?
Я бы не разрешила ребёнку этого.
↑ Перейти к этому комментарию
Всем так?
Ты очно училась и работала ?
Я бы не разрешила ребёнку этого.
↑ Перейти к этому комментарию
Они только школу заканчивают в 17-18.
Как и чем они её оплатят -то?
Я за Дарью плачу до сих пор (диплом через две недели ),даже когда она на замочек перешла и замуж вышла.
Я считаю ,что первое образование я должна ей дать.
А последующие ,если захочет,пусть сама платит
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
это .... (мелкий сибирский зверек с пушистой шерстью)
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
А муж видимо не знает, что надо ревновать!!!
А муж видимо не знает, что надо ревновать!!!
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
А тут среди четверых вдруг эгоист -аксиома не выдерживает жизненных ситуаций ?)))
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Девочке обидно и её понять можно
Не представляю себе такого)
↑ Перейти к этому комментарию
Не представляю себе такого)
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
показать текст комментария
Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов (см. табл. «Дифференциальная диагностика ювенильного артрита» на стр. 60–61).
ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1%.
Классификация
В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:
М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;
М08.8 — другие ювенильные артриты;
М08.9 — юношеский артрит неустановленный.
Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.
Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе
Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе
Лечение
1. Немедикаментозное лечение
Режим
В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета
Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Важнейший компонент лечения ЮА. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
Ортопедическая коррекция
Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).
2. Медикаментозное лечение
Для лечения ЮА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.
Глюкокортикоиды
Пульс-терапия
Пульс-терапия ГК проводится при развитии тяжелых системных проявлений ЮА (кардит, пневмонит, полисерозит, гемофагоцитарный синдром).
Преимущества:
быстрое (в течение 24 ч) подавление активности воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания;
быстрое выведение препарата, кратковременная супрессия надпочечников, восстановление их функции через 4 недели.
Схема введения:
доза метилпреднизолона составляет 10–20 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг);
метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
продолжительность введения 30–40 мин;
препарат вводится 1 раз в сутки в утренние часы;
пульс-терапия ГК проводится в течение 3–5 последовательных дней.
При применении пульс-терапии ГК могут развиться нежелательные явления.
Трансфузионные нежелательные явления:
повышение артериального давления (АД);
гипергликемия;
покраснение лица;
головная боль, головокружение;
изменение вкуса;
сердцебиение;
эйфория.
Длительное неоправданное применение в/в ГК вызывает развитие тяжелых нежелательных явлений:
стойкое повышение АД;
тяжелый стероидный остеопороз. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
стероидную миопатию;
заднекапсульную катаракту;
кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище).
ГК для перорального введения
ГК оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.
В связи с вышеизложенным показанием к назначению ГК для орального приема является только неэффективность внутривенного введения ГК, иммуносупрессивных и биологических препаратов, в комбинации или без внутривенного введения ГК.
В случае назначения ГК перорально доза преднизолона не должна превышать 0,2–0,5 мг/кг в сутки, суточная доза — 15 мг.
Максимальная доза ГК должна приниматься не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). Снижение дозы преднизолона должно быть медленным, поддерживающая доза (0,1 мг/кг массы тела) должна приниматься не менее одного года.
Тактика снижения дозы пероральных ГК.
Скорость снижения дозы ГК должна зависеть от ее исходной суточной дозы:
до 15 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 3–4 дня;
с 15 до 10 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 5–7 дней;
с 10 мг до 5 мг — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 7–10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 7–10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона;
с 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.
Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией.
С целью заместительной терапии при синдроме отмены может применяться внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 мг/кг.
Противопоказана отмена преднизолона в течение 2–4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.
Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев — необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты.
Нежелательные явления:
низкорослость. Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Дети с полиартикулярной формой ЮРА имеют бльшую предрасположенность к развитию низкорослости;
отставание в половом развитии;
артериальная гипертензия (изолированное повышение систолического артериального давления (АД) или повышение систолического и диастолического АД);
стероидный остеопороз. Развивается у всех больных, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала лечения. Поэтому профилактику ГК-индуцированного остеопороза следует начинать как можно раньше. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
диспропорциональное физическое развитие;
эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
стероидная миопатия;
заднекапсульная катаракта;
кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище);
развитие гормонорезистентности:
– непрерывные рецидивы заболевания при лечении поддерживающими дозами ГК;
развитие гормонозависимости:
– обострение заболевания на фоне отмены ГК;
синдром отмены.
Внутрисуставное введение ГК
Локальная терапия ГК быстро купирует островоспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей.
Чрезмерное «увлечение» локальной терапией недопустимо. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3–6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в дальнейшем длительность улучшения при повторных введениях препаратов без иммуносупрессивной терапии сокращается, и больному требуются более частые внутрисуставные пункции, что приводит к развитию традиционных нежелательных явлений ГК-терапии, включая синдром Кушинга и выраженную гормонозависимость, особенно при введении длительно действующего бетаметазона. Дозы и показания к применению представлены в табл. 3 и 4.
Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе
Противопоказания к локальной терапии ГК:
локальная или системная инфекция;
выраженная костная деструкция;
выраженный околосуставной остеопороз;
сложный доступ к суставу;
патология свертывания крови;
неэффективность предыдущей в/с терапии.
После введения необходим покой суставов не менее 48–72 ч.
Побочные эффекты внутрисуставных инъекций ГК:
«стероидная артропатия» и остеонекроз;
ятрогенная инфекция и гемартроз;
атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация;
разрывы сухожилий;
повреждение нервных стволов;
«постинъекционное» обострение;
эритема, ощущение жара.
В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться. В случае назначения адекватной дозы иммунодепрессанта и/или биологического агента активность суставного синдрома, как правило, снижается уже через 2–4 недели лечения, а полностью он купируется через 6–12 недель терапии. При наличии болевого синдрома и скованности на этот период целесообразно назначить НПВП, а также местно мази и гели, содержащие НПВП.
Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе
Нестероидные противовоспалительные препараты
Следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только после 10–14 дней постоянного, регулярного приема НПВП.
Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2–3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при ограничении максимальных доз ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.
При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может также зависеть от времени максимально выраженной симптоматики с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь наибольшего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.
Чаще всего применяют Диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки. При тяжелых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в табл. 5.
Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе
Наиболее характерные нежелательные явления, возникающие на фоне приема НПВП:
НПВП-гастропатия — нарушение пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних отделов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии, кровотечения, перфорации язв желудка и кишечника;
поражение печени — повышение активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно развитие желтухи, гепатита;
поражение почек: интерстициальный нефрит — «анальгетическая нефропатия». Задержка жидкости в организме, отеки, повышение артериального давления;
со стороны ЦНС: головная боль, головокружение;
со стороны системы кроветворения — развитие апластической анемии и агранулоцитоза;
со стороны свертывающей системы — торможение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект, могут развиваться кровотечения, чаще из органов ЖКТ;
реакции гиперчуствительности — появление сыпи, отека Квинке, признаков бронхспазма, развитие анафилактического шока, синдрома Лайелла и Стивенса–Джонсона.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.
Метотрексат — препарат из группы антиметаболитов, по структуре близкий к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Цитотоксические действие метотрексат оказывает в дозах выше 100 мг/м2/нед. В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м2/нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат снижает активность заболевания, лабораторные показатели активности, индуцирует сероконверсию по РФ.
Показания:
юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.
Схема лечения:
Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема метотрексата в больших дозах можно назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или 2 раза в неделю.
У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10–15 мг/м2/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. При ЮА с системным началом метотрексат используется в дозах 20–25 мг/м2/неделю, а при неэффективности в виде пульс-терапии в дозе 50 мг/м2 1 раз в неделю внутривенно в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта с 9-й недели метотрексат вводят в дозе 20–25 мг/м2/неделю подкожно или внутримышечно. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию производят в течение 3–4 ч.
При полиартрите метотрексат используется в дозах 15–25 мг/м2/неделю, при олигоартрите — 10–15 мг/м2/неделю.
Эффект оценивается через 4–12 недели. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата.
Нежелательные явления:
головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия;
парезы, судороги;
интерстициальный пневмонит;
гингивит, фарингит, язвенный стоматит;
анорексия, тошнота, рвота, диарея, мелена;
изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
поражение печени;
острая почечная недостаточность, азотемия, цистит;
анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
присоединение вторичной (бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной) инфекции;
дисменорея, олигоспермия;
алопеция, экхимоз, угревидные высыпания, фурункулез.
Для купирования нежелательных явлений при внутривенном введении метотрексата целесообразно проводить премедикацию одним из следующих препаратов:
Метоклопрамид внутрь, внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная разовая доза составляет 20 мг, суточная — 60 мг. Для детей от 2 до 14 лет разовая доза составляет 0,1 мг/кг массы тела, высшая суточная доза 0,5 мг/кг. Частота введения 1–3 раза в cутки.
Трописетрон внутрь или внутривенно в дозе для взрослых 5 мг, детям старше 2 лет — в суточной дозе 0,2 мг/кг, максимальная суточная доза — до 5 мг.
Циклоспорин
Циклоспорин вызывает не только симптоматическое улучшение, но и оказывает базисное противоревматическое действие. Терапия циклоспорином вызывает уменьшение показателей активности заболевания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скованности, улучшение функциональной способности суставов. Циклоспорин тормозит прогрессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует репаративные процессы. Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮА. Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Циклоспорин является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮА. Эффективен для лечения увеита.
Показания:
юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
ревматоидный увеит;
гемофагоцитарный синдром при ЮА.
Схема лечения:
Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных параметров.
Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5–5 мг/кг. Начальная доза составляет 3,5 мг/кг/сут. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 ч). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утреннюю дозу более чем на 25 мг.
Первые 4 недели терапия циклоспорином проводится в дозе 3,5 мг/кг/сут, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повышается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен составлять не менее 2 недель.
Повышение дозы проводится под контролем показателей периферической крови (число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови).
Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг/сут.
У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития, а также при развитии гемофагоцитарного синдрома доза циклоспорина может быть повышена уже в течение первых 2–4 недели терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролироваться 1 раз в 7–10 дней.
Эффект развивается через 1–3 месяца и достигает максимума в течение 6–12 месяцев.
Нежелательные явления:
ощущение тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале лечения), рвота, диарея;
панкреатит;
отек десен;
нарушения функции печени;
головная боль, парестезии, судороги;
повышение АД;
нарушения функции почек — так называемая нефротоксичность, приводящая к увеличению концентрации креатинина и мочевины в крови;
повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме;
чрезмерное оволосение;
обратимые дисменорея и аменорея;
незначительная анемия;
редко — мышечные спазмы, мышечная слабость, миопатия, тромбоцитопения.
Цитотоксические агенты: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮА достаточно редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой тяжелых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы).
Лефлуномид
Лефлуномид эффективен при лечении РА у взрослых. Лефлуномид снижает воспалительную активность заболевания, оказывает выраженный обезболивающий эффект, уменьшает выраженность суставного синдрома, снижает СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, титров РФ, приостанавливает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Значительно улучшается функциональная способность и качество жизни пациентов. Лефлуномид эффективен как при ранних, так и при поздних стадиях РА. Он замедляет прогрессирование деструкции суставов. Препарат не зарегистрирован по показаниям ЮРА. Однако эффективность и безопасность препарата у детей изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Учитывая достоверную эффективность и низкую токсичность, лефлуномид может назначаться при неэффективности метотрексата под контролем опытных ревматологов.
Показания:
юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит, торпидный к классическим иммунодепрессантам и биологическим агентам.
Схема лечения:
Дозы. При массе тела выше 30 кг: 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, далее — 0,6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей с массой тела ниже 30 кг начальная доза — 50 мг/сут в течение 3 дней, далее — 0,6 мг/кг/сут.
Возможно использование лефлуномида в сочетании с метотрексатом в дозе 5–7,5 мг/м2/неделю в случае недостаточной эффективности лефлуномида.
Нежелательные явления:
повышение АД;
понос, тошнота, рвота, анорексия;
заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, изъязвления губ);
боли в брюшной полости;
нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина);
незначительная потеря массы тела;
головная боль, головокружение, астения, парестезия;
тендовагинит;
усиление выпадения волос, экзема, сухость кожи;
лейкопения;
сыпь, зуд, аллергические реакции, крапивница;
гипокалиемия;
нарушение вкуса;
беспокойство;
разрыв связок;
синдром Стивенса–Джонсона;
токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема;
анемия, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.
Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова
НЦЗД, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: bzarova@nczd.ru
на ту же тему
Место физической реабилитации в терапии ювенильных артритов
Альфакальцидол в лечении остеопороза: влияние на прочность костной ткани, риск падений и переломов
Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей: этиопатогенез, клиника, лечение
Ишемический инсульт у девочки с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом (клиническое наблюдение)
Ювенильный артрит: особенности клинико-инструментальной картины и дифференциальной диагностики
Лечение пищевой аллергии: современные подходы
Комплексная реабилитация пациентов с остеоартрозом крупных суставов
новости
Заболевания периферических сосудов предложено лечить выращиванием новых
Идея лечить патологии периферических сосудов, провоцируя ангиогенез с помощью факторов роста, появилась давно, но до сих пор при испытаниях подобных методов удавалось добиться лишь ограниченного успеха.
Российские ученые открыли мишень для антибиотиков принципиально нового типа
Открытие обещает возможность разработки лекарственных средств, регулирующих кишечную микрофлору путем освобождения ее от вредоносных бактерий без ущерба для организма.
Направленная химиотерапия позволит вводить лекарства в опухоли с помощью ультразвука
Новый способ доставки противораковых средств внутрь опухолей разработан в сингапурском Наньянском технологическом университете.
Профессионалам
Сезонная аллергия
Педиатрия
Эндокринология
Гастроэнтерология
Ревматология
Кардиология
Гинекология
Уронефрология
Аллергология
Психоневрология
Дерматовенерология
Бронхопульмонология
ЛОР-патология
Инфекции
Неотложная помощь
Вакцинопрофилактика
Онкология
Фармакология
Медтехника
Иммунология
Нутрициология
Терапия
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
По теме-сложная ситуация. Я закончила колледж - так его все давно институтом предлагают сделать, настолько он серьезно дает не только знания, но и практику. Слышала как-то, что в некоторых местах на работу охотнее берут с нашего колледжа, нежели с института. А сейчас я в этом институте на заочке. Поняла одно: кто пришел за знаниями-получит их. Хоть где. Если реально хочет потом работать, любит свой выбор и не валяет дурака, красуясь перед другими - тот будет учиться. А кто дурью мается, тот везде будет ею страдать и ничего себе в голову не вложит.
И еще......может младшая сама еще не может реально оценить свои силы, а когда столкнется с этим лицом к лицу, попробует, тогда и решится все? Вдруг еще сама захочет на заочку перевестись
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
↑ Перейти к этому комментарию
Обидно ущемлять ребенка в праве на образование...
Потом все свои неудачи на это будет списывать...
А нет варианта снять комнату в квартире с хозяйкой, и обеим сестрам жить?...
Удачи и здоровья девочке!
Вообще-то не очень справедливо получается. А с точки зрения ребенка наверно - абсолютно несправедливо.
А старшая дочь не хочет на бесплатное заочное перейти?
Причина: Тема исчерпана.
Вставка изображения
Можете загрузить в текст картинку со своего компьютера: