Пиелонефрит при беременности.

У беременных женщин зачастую развивается особый вид пиелонефрита, который называется гестационный пиелонефрит. По распространенности, пиелонефрит встречается у 12% беременных женщин. Гестационный пиелонефрит - это неспецифический воспалительный процесс, который возникает только во время беременности. При этом поражается интерстициальная ткань (ткань самой почки), чашечно-лоханочная система и выводящие мочу канальцы почек. Впоследствии в процесс вовлекается сосуды почек. Чаще всего гестационный пиелонефрит возникает при первой беременности, это связано с недостаточно развитыми механизмами адаптации.

Причины заболевания.
Развитие заболевания связано с несколькими причинами. Во-первых, при беременности изменяется анатомия почек, при этом незначительно увеличивается их размер. Под действием прогестерона и сдавления маткой мочеточников происходит расширение почечной лоханки, чашечки и мочеточников. Кроме того, ослабевает и перистальтика мочеточников, и сам тонус мочевого пузыря. Скорость фильтрации клубочков увеличивается на 50% из-за нагрузки.

Возбудителем пиелонефрита могут стать различные микроорганизмы, это могут быть бактерии, вирусы, грибы, но чаще всего в роли возбудителя выступает кишечная микрофлора (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки и др.). В основном, возбудители распространяются с током крови, но могут распространяться и по восходящему пути – урогенный путь распространения. По такому пути распространения возбудитель из уретры продвигается по мочеточнику в мочевой пузырь и в почечную лоханку. При этом огромное значение имеет условно-патогенная микрофлора.

Что происходит?
Существуют факторы риска для развития гестационного пиелонефрита, к этим факторам можно смело отнести инфекции мочевых и половых путей до беременности, мочекаменную болезнь женщины, кроме того, фактором риска является нарушение мочеиспускания на фоне беременности.

Из-за стойкого и длительного нарушения уродинамики в почках происходит развитие острого воспалительного процесса. Кроме того, для развития воспаления необходимо еще и увеличение просвета мочеточника, а, как говорилось выше, это происходит у каждой женщины во время беременности. По этим причинам в чашечно-лоханочной системе происходит нарушение кровотока, и повышается гидростатическое давление, эти факторы способствуют развитию бактериальной микрофлоры.

Как проявляется?
По клиническому течению пиелонефрит беременных может быть острым и хроническим. Чаще всего бывает острый пиелонефрит при первой беременности, он возникает примерно у 60% женщин. При повторной беременности эта цифра составляет уже 20%. У женщин с первой беременностью заболевание развивается на 20 – 24 неделе беременности, у женщин со второй и последующей беременностью заболевание может развиваться на 28-32 неделе беременности. Также пиелонефрит может развиваться у женщины в родах и после них.

В клинической картине пиелонефрита имеются типичные проявления, так в первом триместре беременности женщина предъявляет жалобы на боли внизу живота, которые могут отражаться внизу живота, и даже наружные половые органы. Боль напоминает почечную колику. Во втором и третьем триместре беременности боли не такие интенсивные. Женщины могут жаловаться на болезненное и затрудненное мочеиспускание. Часто необходимо принять вынужденное положение при этом прижать ноги к животу.

Так в клинической картине могут преобладать симптомы интоксикации, которые могут затруднить первичную диагностику. Часто женщин с пиелонефритом определяют в инфекционный стационар, с предварительным диагнозом пищевые инфекции или ОРЗ. После проведенного лечения клиническая картина становится смытой, что может привести к тому, что постановка правильного диагноза затруднена, и задерживается необходимое лечение.

Осложнения.
Женщины с гестационным пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей относятся к группе повышенного риска невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода во время беременности, мертворождения и ранней младенческой смерти. По этим причинам женщины с таким диагнозом должны наблюдаться у специалистов регулярно.

Угроза выкидыша при пиелонефрите объясняется повышенным тонусом матки, этот тонус провоцирует болевой синдром и лихорадочные состояния. Критический срок заболевания приходится на 22-28 неделю беременности, так как в этот период наблюдается наибольшая активность гормонов в крови. Формирование акушерских угроз и перинатальных осложнений происходит на 21-30 неделе беременности.

В большинстве случае пиелонефрит протекает в паре с анемией. Такое состояние может серьезно осложнить течение беременности, родов и послеродового периода. Кроме того пиелонефрит увеличивает риск развития гестоза беременных, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и развитие различных осложнений инфекционной природы.

Акушерские осложнения пиелонефрита.
К акушерским осложнениям пиелонефрита беременных можно отнести самопроизвольный аборт, угрозу прерывания, то есть роды могут начаться преждевременно. Также, к осложнением можно отнести плацентарную недостаточность, гестоз беременных, инфекционно-токсический шок. Критическим сроком возникновения пиелонефрита является 32-34 неделя беременности, и 39-40 недели, когда головка малыша прижата к малому тазу.
Гестоз беременных является самым частым осложнением беременности при сопутствующем пиелонефрите. Практически в 90% случаев развиваются отеки, происходит повышение артериального давления, в моче определяется белок, и могут развиваться изменения сосудов глазного дна. Если пиелонефрит не осложненный, то таких клинических симптомов нет.

Диагностика.
Диагноз пиелонефрита устанавливается на основе результатов общеклинических, лабораторных исследований, в некоторых случаях понадобятся дополнительные методы исследования. При первичном осмотре у беременной женщины необходимо обязательно проверить симптом Пастернацкого (поколачивание ребром ладони в области поясницы). При проверке симптома в поясничной области появляются боли. Наличие боли говорит об изменениях в лоханках почек.

Кроме того, необходимо провести исследования крови (общий анализ, биохимический анализ), так же назначается исследование мочи, общий анализ, анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга, эта проба покажет скорость фильтрации клубочков. Проба Зимницкого, которая показывает способность почек концентрировать мочу. Необходимо проведение микробиологического исследования мочи, для выявления в ней различных микроорганизмов. Проба Аддиса-Каковского и Амбурже отражают количество клеточных элементов в моче.

В качестве инструментального исследования женщине назначают, конечно, УЗИ, доплер-исследование сосудов почек, так же используются методы тепловидения, катетеризация мочеточников, цистоскопия.
При исследовании мочи, выявляются лейкоциты и бактерии. Часто, так же можно заметить повышенное содержание лейкоцитов в крови и повышенное содержание мочевины. Катетеризация мочеточников обладает лечебным эффектом, так как снимает блок, который препятствует отхождению мочи.

Лечение.
Основными целями лечения является купирование симптомов заболевания, так же необходимо добиться нормализации лабораторных показателей крови и мочи, восстановления нормальной работы мочевыделительной системы. Лечение подбирается с учетом срока беременности и тяжести заболевания. Лечение может быть медикаментозное и немедикаментозное.
В качестве немедикаментозного лечения необходимо назначение специальной диеты, питание должно быть сбалансировано по витаминному и минеральному составу, в меню рекомендовано вводить фрукты и овощи, которые обладают мочегонным действием (арбузы, дыни, груши, огурцы и т.д). В качестве питья необходимо назначение минеральной воды с низким содержанием минералов, или различные морсы. Беременной женщине необходимо делать специальные упражнения, а именно занимать коленно-локтевое положение в течение 10 минут несколько раз в день, сон должен быть на здоровом боку.

В качестве медикаментозного лечения назначают средства для снятия интоксикации, мочегонные средства, так же необходимо назначение препаратов для профилактики гипотрофии плода. Первоначально необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия, но с учетом вреда для плода. После определения возбудителя, и его чувствительности необходимо назначение специальных препаратов, которые будут действовать именно на этих возбудителей. Длительность терапии составляет от недели до двух, в зависимости от конкретного антибиотика.

Хирургическое лечение.
В редких и очень сложных случаях необходимо провести хирургическое лечение. Такое лечение показано при неэффективности терапевтического лечения, в таком случае проводят катетеризацию мочевыводящих путей.
При развитии гнойного воспаления, абсцесса почки показано хирургическое лечение, и после лечения необходимо проводить контроль показателей анализов каждые две недели. Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить каждый месяц.

Показания к госпитализации.
Беременной женщине необходимо проводить стационарное лечение в случае обострения пиелонефрита, гестоза, если происходит нарушение функции почек. Так же срочной госпитализации подлежат женщины с угрозой прерывания беременности, или угрозе преждевременных родов.