Рубец на матке и возможность естественных родов (подход белорусских медиков)

Как известно, каждая последующая операция кесарева сечения (далее - КС) ухудшает прогноз и увеличивает количество осложнений. Учитывая это, врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Таким образом, сегодня классическое выражение "одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение" стало постепенно опровергаться.

Нецелесообразность в любом случае проведения повторного КС без наличия обоснованных медицинских показаний обусловлена возможностью возникновения значительных технических трудностей: выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущей операции увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря, удлиняет время операции. Кроме того, при повторной операции возрастает частота и интенсивность кровотечений, вызванных как гипотонией матки, так и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения оперативного вмешательства. Не говоря уже о том, что третья беременность после двух операций может оказаться проблематичной.

Рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Повторное КС показано в следующих случаях (абсолютное показание - несостоятельность рубца):

1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего КС;

2) перерыв между КС и настоящей беременностью менее 1 года (свежий рубец) или более 4 лет (очень давний рубец);

3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке;

4) при наличии неполноценного рубца (толщина менее 5 мм, по данным УЗИ; истончение и болезненность, по данным пальпации);

5) при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу;

6) когда имелось корпоральное КС в анамнезе, показано плановое КС в связи со значительной угрозой разрыва матки. После вынужденного корпорального КС следует проводить стерилизацию.

Рубец на матке после КС или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений - относительное показание к КС.

Интраперитонеальное КС с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки - методика КС, которую применяют в Республике Беларусь. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.

Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки.

Главной причиной разрыва матки после КС является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся: послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, дефекты техники ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после КС, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промежуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая его неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией КС встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях.

Следовательно, именно борьба с неполноценностью рубца может существенным образом снизить частоту разрывов матки и повысить процент консервативного ведения родов у женщин с рубцом на матке. Для формирования полноценного рубца немаловажно улучшение техники операции. Огромная роль в образовании неполноценного рубца принадлежит инфекции. Поэтому борьба с инфекцией (применение современных антибиотиков широкого спектра действия, иммуностимуляторов, экстракорпоральной детоксикации и др.) имеет существенное значение для предотвращения несостоятельности рубца на матке при последующей беременности.

Вне беременности оценить состояние рубца можно, используя гистероскопию и гистерографию.

Гистерография — это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а иногда и позже.

Гистероскопия — это визуальный осмотр и изучение рубца на матке. Проводится гистероскопия с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8—12 месяцев после операции.

Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма. Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная. В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них.

Во время беременности методом исследования рубца на матке может быть только УЗИ. Его желательно проводить в динамике, но наиболее информативными являются данные, полученные при сроке 36 – 37 недель беременности и более.

При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств, использование наркотических анальгетиков, а также эпидуральной анестезии (т.к. первые резко увеличивают вероятность возникновения разрыва матки, а вторые могут привести к стертости клинической картины в случае развития данного осложнения).

Возникновение разрыва матки по рубцу наиболее вероятно: 1) в конце первого периода родов; 2) при родовозбуждении или родостимуляции; 3) при наличии крупного плода.

Таким образом, альтернатива всегда есть. Состоятельность рубца на матке - определяющий фактор в благоприятном исходе естественных родов после КС. Но!!! Главный фактор, от которого тоже многое зависит - это желание женщины родить через естественные родовые пути и ее уверенность в собственных силах. Другое дело, что женщины, перенесшие КС, часто не хотят или боятся рожать самостоятельно из-за неправильной информированности о последствиях естественных родов после КС и последствиях повторного КС.

Статистика такова, что только 30% беременных женщин с рубцом на матке рожают сами. Немаловажно найти "свой" роддом и "своего" врача. Кроме того, у вас должна быть на руках подробная выписка из стационара после первого КС В ней должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод КС. Кроме того, указывается методика зашивания разреза на матке и использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.

Следует помнить, что разрыв матки не происходит ни с того ни с сего. Начинающийся разрыв (преувеличивать его вероятность все же не стоит) проявляется постепенно, и опытный врач сразу примет экстренные меры. Но женщины, которые, несмотря на сомнения, все-таки родили второго ребенка сами, вряд ли об этом жалеют. Более легкое восстановление организма, отсутствие противопоказаний к еще одной беременности, более успешная адаптация малыша - все это дорогого стоит. И потом, странно быть матерью двоих детей и даже не узнать, как рожают...

Справочно: из 100% всех случаев рождения детей в первой половине 2010 года в Республике Беларусь 23% составили кесаревы сечения. Это средний показатель.