О рахите расскажу...

Что такое рахит?
Рахит - это остеопения. То есть состояние, при котором в костях мало кальция. Костям (и зубам!) от этого плохо, они становятся слабыми и хрупкими. Рахит - это не недостаток витамина Д!!! Дефицит витамина Д - только одна из возможных причин развития рахита.

Чуть-чуть терминологии, чтобы не путаться: Дело в том, что есть:
- Рахит (он же витамин -Д -дефицитный рахит)
- Рахитоподобные заболевания (витамин - Д - зависимый рахит, витамин - Д - резистентный рахит (он же фосфат-диабет), болезнь Де-Тони- Дебре- Фанкони (которая, кстати, проявляется на первом году жизни), почечный тубулярный ацидоз и др.)

Рахит "обычный" (он же витамин-Д-дефицитный)- "болезнь роста", когда на фоне интенсивнейшего роста (0-2-4 года, подростки) наблюдается остеопения. Причин может быть много, в том числе и дефицит витамина Д.

Рахитоподобные заболевания - это болезни почек (как правило). Они носят наследственный характер, при них тоже наблюдается остеопения (во много раз более выраженная, чем при обычном рахите)и лечения они требуют очень специфического. Витамин-Д-зависимый рахит - огромных доз витамина Д, остальные - специальных лекарств для почек.

А отчего рахит бывает?
Рахит - заболевание, которое может вызываться разными причинами. Наиболее часто:
- дефицит витамина Д
- дефицит кальция
- дефицит фосфора
- дефицит магния
- эндокринные нарушения.

Почему так происходит?
Для того, чтобы кость была плотной (толстой и прочной) нужен:
- Кальций. Кальций попадает в организм вместе с пищей и всасывается в кровь в тонком кишечнике (для всасывания нужен витамин Д!), затем из крови он попадает в кости под влиянием гормона щитовидной железы (тиреокальцитонин). Надо отметить, что кальций в крови нужнее, чем в костях, т. к. он выполняет в организме еще массу самых разнообразных функций. Содержание кальция в крови константа!, которую организм поддерживает всеми силами - если будет мало кальция в крови - начнутся судороги. Если кальция мало - его безжалостно вымывают из кости и отправляют в кровь (занимается этим гормон паращитовидной железы - паратгормон)

- Магний. Магний тоже входит в состав кости. При его дефиците в питании кость будет хрупокй (остеопения)

- Витамины С и В6 Участвуют в синтезе коллагена, который представляет собой основу кости (это на него "садятся" кальций и магний). Витамин С, кроме того, участвует в обмене витамина Д.

- Медь, для нормального обеспечения витамином В6
А еще хром, цинк, фосфор...

Дефицит кальция может быть вызван:
- его мало в питании
- его достаточно в питании, но он плохо всасывается (избыток фитина (пшеница, рожь, овес), избыток жиров (кальций образует с ними нерастворимые соединения и вместо того, чтобы всасываться - выводится с калом), избыток щавелевой кислоты, дефицит витамина Д)
- его достаточно и он нормально всасывается, но в питании ребенка много свинца (свинцовых труб сейчас нет, но есть присадки к бензину, содержащие свинец - который может попадать в фрукты-овощи и, таким образом, в питание ребенка) - и свинец "вытесняет" кальций из кости.
- заболевания почек - и кальций активно выводится из организма
Так что рахит может вызываться сто тысячью различных причин.

А чего тогда прицепились к дефициту витамина Д?
А чаще всего встречается. Или встречался. Дискуссии по поводу того, значим ли дефицит витамина Д в развитии рахита сейчас ведутся довольно активно, но большинство исследователей все-таки говорят о его большой роли в развитии рахита.

Витамин Д - жирорастворимый витамин. В организме существует 5!! его различных форм. Две исходные (витамин Д2 - из пищи (рыбий жир и яичный желток, других источников нет) и Д3 - образуется в коже под влиянием ультрафиолета), затем в печени - одна промежуточная - оттуда в почки и там наконец образуются две активные формы витамина Д, которые и помогают всасыванию кальция в кишечнике. Представляете, сколько может быть препятствий на этом пути? Если учесть, что для всех этих превращений еще нужны витамины и микроэлементы - и при их недостатке в питании тоже будет недостаток витамина Д...
- мало исходных форм. В питании нет, на солнышке не гуляют (или гуляют - а там смог и никакого ультрафиолета...)
- заболевания печени. Или мало белка в питании (о, эти дивные, толстые "кашные" дети!) - и печень "плохо работает"
- заболевания почек. Слава Богу, встречается редко - это так называемые рахитоподобные заболевания (см. ниже).

Ну ладно, а как понять, что у моего ребенка рахит?
Клиника обусловлена недостатком кальция. Мало кальция - организм выделяет много паратгормона (чтобы в крови кальция хватало!) - паратгормон выгоняет кальций из костей, влияет на почки, снижается уровень фосфора в крови...
- беспокойство, пугливость, вздрагивание при громком крике или внезапной вспышке света
- повышенное потоотделение, пот липкий и с кислым запахом, часто вызывает зуд (да-да, ребенок трется головой о подушку и происходит облысение затылка)
- мышечная гипотония. Поздно садится, поздно встает, поздно начинает ходить, плохо сидит... мышцы слабые, одним словом.
- лягушачий, распластанный живот (это мышечная гипотония) и расходящиеся (горизонтально) ребра (это проявление остеопении)
- мягкие, податливые швы и края родничка. При резко выраженных вариантах - расхождение швов. Из-за мягкости костей - уплощение затылка, искривление голеней (О или Х-образные ноги), изменения грудины (косточка посередине груди, от которой ребра отходят) - она либо западает, либо наоборот выпячивается.
- Организм понимает, что с костями происходит что-то неладное и заставляет кости "расти больше" (но без кальция это бессмысленно) - в результате увеличиваются лобные и теменные бугры (лоб Сократа - высокий, с залысинами и выпирающими лобными буграми), утолщения в области запястья, рентгенологические изменения (т. е. те, что видны только на рентгене - утолщения на ребрах ("четки"), изменения в пальцах рук ("браслетки", "нити жемчуга"))

Как видите, клиника совершенно неспецифическая. Т. е. практически все эти признаки могут встречаться и при других заболеваниях. Или вообще не служить признаком заболевания, а являться просто особенностью созревания Вашего ребенка.
Поэтому диагноз должен ставить только врач.
Да, сразу, пока не забыла:

- позднее прорезывание зубов - это не рахит! Время прорезывания зубов, определяется, преимущественно, наследственностью. А вот плохая эмаль, слабые зубы, неправильный прикус - это вполне может быть следствием рахита.
- позднее закрытие родничка/большие размеры родничка - это необязательно рахит! Совершенно необязательно. Это может все, что угодно (в том числе и рахит, но необязательно) - от нормы до проявления гидроцефалии.
- мягкие края родничка у новорожденного (особенно недоношенного) - это не рахит! Это либо вариант нормы, либо последствия недостатка кальция внутриутробно.

Нам поставили рахит, но я в это не верю/ Педиатр сказала, что у нас нет рахита, а я думаю, что есть.
Какие есть лабораторные тесты для выявления рахита?
- Первое, что приходит на ум - измерение плотности костной ткани (денситометрия). Если плотность снижена - у Вашего ребенка рахит. Если нормальная - рахита нет. К сожалению, я не знаю, где это можно сделать ребенку до года.
Возможно, сейчас где-то и можно сделать у детей до года - если кто в курсе, подскажите. Напоминаю, что денситометрия может быть ультразвуковая или рентгенологическая (в этом случае рентгеновская нагрузка довольно значительна).

- Биохимический анализ крови - из вены! Признаками рахита являются:
- снижение уровня неорганических фосфатов до 0,6-0,8 ммоль/л
- снижение концентрации общего кальция до 2 ммоль/л и ионизированного кальция до 1 ммоль/л - в самом начале рахита уровень кальция в крови может быть даже чуть повышен!! - это действует паратгормон
- повышение активности щелочной фосфатазы в 1,5-2 раза (нормы зависят от способа определения, в каждой лаборатории свои)
- снижение активных форм витамина Д в крови (ни разу не сталкивалась с таким анализом) - и мы помним, что может быть рахит и при нормальном обеспечении витамином Д!

- Биохимический анализ мочи (мочу собирать в течение суток! В этом случае без специального мочеприемника вряд ли удасться обойтись) - повышенная экскреция аминокислот и повышенное выделение фосфора. Это влияние паратгормона, которому не нравится снижение уровня поступления кальция.

- Рентген. Как правило, делают рентген длинных трубчатых костей (руки/ноги). Надо помнить, что рентгенологичесие изменения появляются позже, чем возникает клиника - и не раньше 6-месячного возраста. Иногда рахит определяют по характерным изменениям ребер на снимке грудной клетки (сделанном, как это часто бывает, по совершенно другому поводу).

- Проба Сулковича. Это метод определения уровня кальция в моче. Для анализа нужна утренняя порция мочи, ничего в питании или лечении отменять не надо (мы же хотим посмотреть уровень кальция в моче в обычных условиях!). Норма - 1-2 плюса(слабоположительная и положительная). Если три-четыре - значит у Вашего ребенка увеличено выделение кальция с мочой. Если ребенок принимает витамин Д - отменить прием, если витамин Д ребенок не принимает и при этом +++/++++ - идти на консультацию к нефрологу. Если проба по Сулковичу отрицательная - скорее всего, имеет место рахит. Метод простой и безболезненный, но вот где его делать... В Инвитро, к сожалению, его нет (во всяком случае, на сайте), в обычных поликлиниках - где-то делают, где-то нет (в принципе, педиатр в поликлинике должен знать, где в районе можно сделать пробу по Сулковичу).

А лечить как?
1) посмотреть на питание своего ребенка. И на его стул. Если у ребенка частый жидкий стул (может быть пенистый, может быть зеленого цвета с разными включениями, может быть жирным и плохо смывающимся) - не давайте ребенку витамина Д, а идите выяснять причину плохого стула и лечить ее. Потому что в этом случае имеет место вторичный (из-за проблем с кишечником) рахит, кальций и прочее просто не всасывается: вылечите кишечник - уйдет рахит.

Питание ребенка... если искусственник - смотрите на адекватность прикорма (по возрасту, без избытка каш, с яичным желтком и творогом (если возраст позволяет), если ребенок на грудном вскармливании - смотрите на прикорм по возрасту. Т. е. даже если Вы кормите исключительно грудью - прикорм надо начинать вводить в 6 месяцев, а не кормить только грудью до 12 месяцев включительно (пожалуйста, не надо дискуссий по _этому_ поводу. Я, вслед за отечественными педиатрами, считаю именно так. Если у Вас другое мнение, то Вы вольны поступать как хотите)

Если ребенок старше года - обязательно смотрите, чтобы в его питании хватало кальция (см. список продуктов) и он нормально всасывался (т. е. никакого избытка каш, жирных продуктов, шоколада и шпината - последние содержат много щавелевой кислоты).

Магний - Вы еще помните, что он тоже нужен для костей? - рекомендуемая норма потребления магния составляет 55-70 мг/сут для детей первого года жизни, в возрасте 1-7 лет – 150-250 мг/сут, для детей старше 7 лет – 250-300 мг/сут. Магний широко распространен в основных продуктах питания: гречневая крупасодержит 200мг магния на 100 гр продукта, в овсяной крупе его содержание116мг/100гр, в капусте, картофеле и других овощах содержание магния колеблется от10 до 20мг/100гр. Кроме того, есть обогащенная магнием вода "Донат" (не знаю насчет ее потребления детьми до года, но с двух лет давать можно)

2) Витамин Д. Вопрос сложный и муторный.
Итак, во-первых, существует несколько способов его введения - ударный (одномоментно дается очень большая доза и это повторяется раз в 4-6 месяцев) и постепенный (более привычный нам - по несколько капелек каждый день в течение какого-то времени). Ударный применяется в США (во-всяком случае, я эти рекомендации видела в работах штатовских педиатров), в некоторых московских клиниках (особенно при "сложных" формах рахита), в основном же, в РФ применяется постепенный. И у того, и у другого способа существуют свои плюсы и свои минусы, я - исключительно в силу традиционализма - предпочитаю постепенный, про него и буду дальше говорить.

Во-вторых, доза витамина Д и его длительность зависит от тяжести рахита:
первая степень - 1000-1500 международных единиц (МЕ) в день - 30 дней
вторая степень - 2000-2500 МЕ в день - 30 дней
третья степень - 3000-4000 МЕ в день - 45 дней

Прием витамина Д в лечебной дозе необходимо проводить под врачебным контролем!!! Раз в две недели - контроль пробы Сулковича (при резкоположительной - отмена витамина Д), по окончании лечения - контроль биохимических показателей (это если они изначально измерялись).

В-третьих, выбор препарата.
Есть препараты витамина Д2 и витамина Д3, есть масляные и водные растворы. Препараты витамина Д3 считаются физиологичнее и эффективнее, водные растворы - более безопасны (т. к. масляные легко передозировать). Наиболее широко применяются - Вигантол (Д3 в масляном растворе), Аквадетрим (Д3 в водном растворе), эргокальциферол (Д2) в масляном и спиртовом растворах. Спешу заметить, что препараты Альфакальцидол (альфа Д3-тева, уан-альфа) и Кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин Д3) - предназначены, преимущественно, для больных с заболеваниями почек или эндокринологическими заболеваниями.

В-четвертых, желательно совмещать прием витамина Д с приемом препаратов кальция (да-да-да, кальций- Д3- Никомед, он самый), но он только с 4 лет) - особенно если ребенок на искусственном вскармливании или у него не сбалансировано питание.

Препараты кальция можно принимать сами по себе
Но, с учетом их небольшой усвояемости, лучше в составе поливитаминных комплексов. Знаменитую цитратную смесь (лимонная кислота - 2,1 г, натрия цитрат 3,5 г в 100 мл воды ) назначают для улучшения всасывания кальция и витамина Д, не менее знаменитый препарат (куриная скорлупа мелко истолченная и политая лимонным соком - на кончике ложки один-два раза в день) - не что иное, как карбонат кальция (лимонная кислота должна улучшить его всасывание в кишечнике). Существует, правда, мнение - не видела ему достоверного подтверждения, но не исключаю - что яичная скорлупа содержит еще и кучу микроэлементов. В любом случае, хотите давать яичную скорлупу - варите яйцо долго. Я больше поливитаминам доверяю.

Да, можно принимать одновременно лечебную дозу витамина Д и поливитаминный комплекс, более того - так лучше. Только из лечебной дозы надо вычесть тот витамин Д, который есть в поливитамине.

статья моей коллеги - zulfia.livejournal.com/