Целиакия у детей
Cтатьи и Публикации Все о человеке Все о детях ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ
ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ
© РЕВНОВА М. О.
Контакт: revnoff@mail.ru
Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских факультетов. СПб.2001.
Автор Мария Олеговна РЕВНОВА, доцент кафедры детских болезней № 1 Государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук (зав. кафедрой д. м. н. профессор Л. В. Эрман).
В составлении методических рекомендаций принимали участие: доцент каф. патологической анатомии И. Н. Красногорский - раздел морфологических исследований; ассистент каф. детских болезней №3 И. В. Незговорова - неврологические изменения при целиакии; Н. В. Вохмянина (заведующая лабораторией медико-генетического консультативного центра) – серологическая диагностика, д. м. н. Е. А. Корниенко (СПбГПМА) – дифференциальная диагностика.
Автор приносит благодарность заведующему эндоскопическим отделением ДИБ №5 В. Б. Ревнову и председателю Общества больных целиакией И. Э. Романовской.
Контактный телефон педиатрического отделения №4 542-86-86.
Сайт общества: www.cl.spb.ru/alga/
© Ревнова М. О., 2001. Все права защищены. Никакая часть данного методического руководства не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав. 2001 г.
По современным данным наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции является целиакия – хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Синонимами термина “целиакия” являются кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру.
Термина “синдром целиакии” или “вторичная целиакия” не существует.
Известно, что возникновение целиакии обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаковых – проламина. Белки злаков имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины и глютенины. Две последние фракции носят название “глютен”. В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице – глиадины, во ржи – секалинины, в ячмене – гордеины, в овсе – авенины и т. д. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене, ржи.
Распространенность
Целиакия до недавнего времени традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5-10 тысяч детей. Данных о частоте целиакии у взрослых не имеется.
Зарубежные исследователи, изучающие проблему целиакии на протяжении более 30 лет, указывают на частоту, приближающуюся к 1 : 300 в популяции (Catassi C.,1994) и даже 1:100 (Collin P.,96). С каждым годом растет выявляемость этого заболевания, которая находится в прямой зависимости от количества обследованных. Например, после проведенного в1993-1995 годах в Италии обследования 17201 школьника в возрасте 6-15 лет выяснилось, что частота ее составляет 1 : 184 человека. Явные и скрытые формы соотносятся как 1 : 7.
К сожалению, в настоящее время мы не имеем возможности провести широкое обследование населения Санкт-Петербурга на целиакию, но наши данные указывают на высокую ее частоту, возможно, приближающуюся к общеевропейским значениям.
История
В 1888 году Samuel Gee подробно описал клинические черты целиакии, а в 1921 году Howland впервые рекомендовал исключение комплекса углеводов из диеты детей, больных целиакией, и ни один из 30 детей не погиб, благодаря диете. В это же время в Англии при тех же симптомах врачи предпочитали назначение безжировой диете, но летальность при ее соблюдении сохранялась на прежнем уровне, составляя 10-30% (!), включая и взрослых больных. Только в 1950 году голландским педиатром Dicke было сделано предположение, что ведущая роль в патогенезе целиакии принадлежит пшенице и ржи, а уже в 1952-1953 годах Anderson и Dicke и соавт. идентифицировали и сам повреждающий фактор, которым оказался глютен, то есть белок злаковых. После введения в практику безглютеновой диеты летальность в странах Европы снизилась практически до нуля.
Генетика
Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на 6 хромосоме. Для глютеновой болезни характерно наличие гаплотипов HLA-A1-B8-DR3 и HLA-B44-DR7. Проводится дальнейшая детализация ассоциации глютеновой энтеропатии с антигенами HLA и определением фрагментов антигенов этой системы. Наиболее часто встречающимися ассоциированными с целиакией аллелями являются DQA1*0501, DQB1*0201 и DRB1*04.
Патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или поврежденными вирусами. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки: в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих в том числе антиглиадиновые антитела, а также эозинофилов и лимфоцитов, несущих гамма-дельта Т-клеточный рецептор. Нарушается проницаемость вследствие проникновения белков глютена в энтероцит и повреждения лизосом клетки. При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител, в том числе антиретикулиновых и антиэндомизийных. Повреждение слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического пептида, секретина, мотилина, а также подавление экзокринной секреции ЖКТ. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в двенадцатиперстной кишке, увеличивается давление в панкреатических протоках и угнетается секреция жидкой части панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Недостаточность холецистокинина приводит к снижению сократительной активности желчного пузыря.
Клиническая картина
Клиническая картина целиакии очень разнообразна.
“Классическая” форма проявляется клинически через 4 – 8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Чаще всего таковыми являются манная каша или вводимые еще раньше геркулесовые отвары и смеси на толокне (“Малютка”, “Малыш”).
Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и значительно позже под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т. п.). Ранее такую целиакию называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. Мы полностью разделяем точку зрения С. В. Бельмера, что все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является не причиной, а провоцирующим фактором. Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды клинической ремиссии охватывают возраст 4-7 лет и подростковый. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.
Ранее считалось (да и сейчас, к сожалению, сохраняется мнение), что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно часто симптомы сглаживаются, а подчас и проходят, что создает видимость выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения диеты. В этот период относительного благополучия серологические реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых осложнений при несоблюдении диеты.
Симптомами целиакии являются:
-обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%). Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем периоды нормализации стула могут длится годами (чаще эти периоды охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды). Стул должен быть обязательно осмотрен врачом.
-увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу Андронеску
( отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах). Нормальные значения составляют 41-42% после 2 лет и 50-52% у детей до 1,5 лет.
-боли в животе (77%) – боли локализуются в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации
-рвоты (47%) - от редких до ежедневных
-снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного отсутствия до резкого повышения (89%)
-отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%)
-проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2-6 месяцев купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.
-проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%)
-раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).
Редкими проявлениями у наших больных были запоры, выпадение прямой кишки, избыточный вес, эпилепсия, шизофрения.
Кроме основных проявлений у больных отмечались общие симптомы витаминно-минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ, мышечная слабость, парестезии с потерей чувствительности, мышечные судороги вплоть до тетании, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, бесплодие у женщин, привычная невынашиваемость, гипопротеинемические отеки.
Так как у большинства детей происходит поражение нервной системы, мы бы хотели кратко остановиться на этой проблеме. В течении энцефалопатии при целиакии можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется в манифестной форме целиакии (повторные рвоты, обильный стул, боли в животе и т. д.). Психоневрологически выражен синдром агрессии, раздражительности. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистонии, вегето-сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также явления аутизма.
Наиболее значимыми симптомами поражения нервной системы являются:
Нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью, приводящие к психомоторной нестабильности, импульсивности, агрессивности. При назначении успокоительных средств (транквилизаторы, нейропротекторы) у большинства детей отмечалась парадоксальность реакции (возбуждение).
Изменение мышечного тонуса (преимущественно проксимальных отделов). Дети этой группы наблюдались неврологами по поводу миелопатий и полинейропатий неясной этиологии.
Эпилептический синдром, который плохо поддавался специфической терапии и только после назначения безглютеновой диеты стал отмечаться регресс заболевания при использовании тех же препаратов, что и до диеты.
Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок. Поэтому целиакию и называют “Великий Мим”. С целью улучшения диагностики мы рекомендуем делить симптомы на основные, которые встречаются у 40 и более процентов пациентов, и дополнительные (менее 40%).
По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии в 350 раз повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦЕЛИАКИИ СРЕДИ НЕКОТОРЫХ
АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ(%)
Аутоиммунный тиреоидит 2.4 – 2.8
Ювенильный хронический артрит 3,5
Алопеция 1,8 - 6,0
Билиарный цирроз печени 6,0
Атаксия с антителами к клеткам Пуркине >50
Эпилепсия с кальцификатами в головном мозгу 72
РАСПРОСТРАНЕННЫХ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СРЕДИ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ (%)
Диабет I типа 3,2 – 6,1
Аутоиммунный тиреоидит 5,4 –10,8
Заболевания соединительной ткани 6,1 – 7,2
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков, корректный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяют поставить диагноз. Критерии диагностики целиакии, разработанные в 1969 году Европейским обществом гастроэнтерологов и требовавшие обязательно 3 биопсии, были пересмотрены в 1990 году. В соответствии с ними обнаружение атрофии ворсинок, гиперплазии крипт, дистрофических изменений эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия после исключения глютена являются основой для постановки диагноза целиакии.
Клинико-лабораторные критерии целиакии:
Основные:
обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день
увеличение окружности живота
боли в животе
рвоты от редких до ежедневных
снижение аппетита и/или повышение аппетита
отставание массы тела и роста
боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз
раздражительность, агрессивность
неспокойный сон, сноговорения, снохождения, бессонница
атопический дерматит
герпетиформный дерматит
анемия
наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
дисбактериоз кишечника
повышение АГА IgA, АЭМА IgA, тТГ IgA.
Дополнительные:
частые ОРВИ – более 3 раз в год
утомляемость
плохая память
стойкие запоры
мышечная слабость
повторяющиеся мышечные судороги
обмороки
повторяющиеся парестезии
частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения
нарушения менструального цикла
фолликулярный гиперкератоз
нарушение сумеречного зрения
кожный зуд
выпадение волос вплоть до алопеции
витилиго
рецидивирующие стоматиты
гипопротеинемические отеки
выпадение прямой кишки (обследовать на муковисцидоз!)
наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов
снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов
повышение уровня АГА IgG
Лабораторные методы диагностики
Данные лабораторных исследований так же, как и клиническая симптоматика, имеют выраженные различия и зависят от обширности поражения тонкой кишки.
Для тяжелых форм не леченной целиакии характерны анемия, снижение уровней электролитов, витаминов, бикарбонатов, альбумина, холестерина, липидов в крови. Для более легких форм вышеназванные изменения избирательны.
При копрологическом исследовании выявляются как макроскопические изменения кала (кал желто-коричневый или серо-желтый, редко – оформленный, с не переваренными остатками пищи), так и микроскопические изменения, характерные для стеатореи 2 типа (жирные кислоты непостоянно, мыла), наличие зерен крахмала, йодофильной флоры.
Микробиологическое исследование кала выявляет дисбактериоз различной степени выраженности.
Широко распространенные оральные тесты на толерантность являются вспомогательными низкочувствительными методами определения расстройства всасывательной функции. Основные пробы проводят с d-ксилозой и глюкозой. Зарубежные исследователи отдают предпочтение сукрозе, применяя ее для контроля терапии безглютеновой диетой.
Серологические методы диагностики целиакии.
Наиболее доказательными для постановки диагноза целиакии являются тесты определения уровней антиэндомизийных (АЭМА) антител и антител к тканевой трансглутаминазе вследствие их высокой чувствительности, специфичности и относительной дешевизне. Определение уровней антиглиадиновых антител (АГА) классов A и G являются все же больше скрининг-исследованием.
В детском возрасте содержание иммуноглобулинов значительно варьирует и находится в зависимости от возраста и наличия Ig A иммунодефицитного состояния. IgA достигает уровня взрослых только к 16 годам, а содержание IgA у детей до 2 лет составляет 1/5 от уровня его у взрослых. Кроме того, не у всех детей до 2 лет вырабатываются аутоантитела, поэтому чувствительность и специфичность АЭМА у них составляет 88%, то есть у 12% детей до 2 лет АЭМА остается в пределах нормальных значений. Также имеется прямая зависимость от возраста и постановки диагноза целиакии, то есть длительности экспозиции глютена.
Учитывая известную стойкую ассоциацию целиакии с селективным дефицитом IgA (выявляемому у 10% больных), всем пациентам проводится параллельное определение АГА IgA и IgG, а также - общего IgA и его секреторного компонента. Специфичность теста (при параллельном измерении IgA и IgG) составляет 80%, а чувствительность – 95%. В основе действия тест-системы лежит иммуноферментный метод.
Основное количество показателей IgA приходит к норме в течение первого или второго месяца с момента диеты, в то время как IgG могут оставаться повышенными более года с момента лечения. Это объясняется, по-видимому, тем обстоятельством, что АГА обладают характерными для соответствующих классов иммуноглобулинов свойствами, а именно: IgA не участвует в реакциях агглютинации, преципитации, лизиса антигена и обеспечивают местный иммунитет на уровне слизистых оболочек, отражая в данном случае изменения, происходящие на слизистой оболочке тонкой кишки. В связи с перечисленными свойствами IgA являются более специфичными, быстрее реагируют на изменения в слизистой оболочке и быстрее приходят к норме при нормализации её состояния..
IgG способны, в отличие от IgA, связываться с макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, Т- и В-лимфоцитами, которые имеют рецептор, специфически связывающий IgG. Они обусловливают преципитацию, агглютинацию, лизис корпускулярных антигенов и при целиакии, по- видимому, отражают дистрофические изменения оболочки тонкой кишки, связанные с иммунным поражением, участвуя в сложной и многоэтапной иммунологической реакции. Этим можно объяснить инертность и медленное снижение Ig G.
Проводить серологическую диагностику на фоне проведения диетотерапии бессмысленно!
Эндоскопические признаки целиакии.
По данным эндоскопической картины преобладают проявления субатрофического дуоденита, который наблюдается у 93,7% детей. Однако даже явные изменения могут оставаться незамеченными при недостаточном опыте эндоскописта именно в работе с больными целиакией, и картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Описание подобной картины требует, в свою очередь, направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Эндоскопия всегда предполагает биопсию не менее двух кусочков слизистой оболочки тонкой кишки для гистологического исследования, поскольку визуальная картина не полностью соответствует характеру и степени морфологических изменений. При этом для диагностики заболеваний с распространенным поражением слизистой оболочки: целиакии, аутоиммунной энтеропатии, аллергической энтеропатии, болезни Уиппла, СПИДа, лямблиоза и т. д. не имеет значения, откуда берется биоптат - из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или проксимальных отделов тощей, так как морфологические изменения в них идентичны.
Морфологические методы диагностики целиакии
Несмотря на беспрестанные поиски неинвазивных методов диагностики целиакии и явный прогресс в этом направлении, значительное (если не подавляющее) большинство случаев требует гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой (чаще всего – двенадцатиперстной) кишки. Результаты морфологического исследования остаются одним из основных критериев установления указанного диагноза.
Даже “рутинное” морфологическое, на уровне световой микроскопии, исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (с применением некоторых обычных в повседневной патологоанатомической практике методов окраски гистологических срезов), дополненное несложными морфометрическими подсчетами, позволяет если и не поставить безапелляционно и окончательно диагноз “целиакия”, то, по крайней мере, дать достаточно полное представление о состоянии слизистой оболочки кишки, охарактеризовать степень выраженности структурных изменений в ней, а с применением повторной биопсии на фоне безглютеновой диеты - оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Для гистологической диагностики целиакии во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее связки Трейтца, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т. п.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации. В ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие дуоденальных (бруннеровых) желез.
Врачу-эндоскописту, направляющему биоптаты на гистологическое исследование, следует помнить о тщательной маркировке материала (с указанием на пробирке фамилии больного и номера истории болезни). Также необходимо правильно заполнять бланк направления материала на гистологическое исследование: помимо паспортных данных больного, номера истории болезни, предполагаемого или установленного диагноза, следует сообщать (хотя бы кратко) клинические данные, длительной соблюдаемой безглютеновой диеты, локализацию места взятия биоптата, а также результаты эндоскопического исследования.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего - пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для “рутинной” обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат - в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани.
Некорректное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином. Многие исследователи предлагают различные способы ориентировки биоптата в блоке с целью обеспечения получения правильного (в вертикальной плоскости) гистологического среза. Например, контролируемое визуально помещение биоптата на фрагмент ткани печени с последующим прикрытием его проволочной сеткой полусферической формы (для защиты материала от повреждений), или получение правильных срезов и контроль за ними путем вращения парафинового блока при его резке под микроскопом и т. п.
Если материал был правильно взят эндоскопистом, нам представляется вполне достаточной ориентированная укладка под лупой предварительно подкрашенного гематоксилином биоптата. Укладка осуществляется при помощи препаровальной иглы, в специальный бумажный пакетик, на который наносится маркировка материала; осторожная упаковка лаборантом биоптата в нежесткую бумагу не приводит к сколько-нибудь заметным повреждениям уже профиксированных тканей.
После фиксации в 10% растворе формалина биоптат заливают в парафин по общепринятой методике. Из полученного блока на микротоме приготавливаются гистологические срезы толщиной 5-6 микрометров /мкм/, из которых парафин удаляют ксилолом.
После депарафинирования и последующего обезвоживания в этиловом спирте восходящей концентрации, срезы можно окрашивать различными способами. Основной обзорной (и морфометрической) является окраска гематоксилином и эозином. По методу, предложенному Ван Гизон, производится окраска коллагеновых волокон – метод позволяет более точно определять степень выраженности фиброза (особенно при его слабом проявлении) стромы собственной пластины. Бокаловидные клетки очень хорошо выявляются с помощью окрашивания гистологических срезов альциановым синим. Для определения возможной бактериальной инвазии и лучшей визуализации некоторых отдельных тканевых и структурных компонентов слизистой, удобно применять окраску тканей азуром и эозином (например, по прописи Романовского-Гимза).
Окрашенные препараты, заключенные в полистирол и покрытые покровными стеклами, можно исследовать в световом бинокулярном микроскопе при различном увеличении (комбинации окуляров х7, х10, х15 и объективов х10, х40, х90МИ создают возможность увеличения от х70 до х1350 - соответственно отдельным комбинациям).
Морфометрические подсчеты можно производить самыми различными, описанными в специальной литературе, методами.
Для определения метрических характеристик исследуемого материала нами используется стандартная микроскопическая окулярная шкала (100 делений в окуляре х7). Для вычисления площадей применяется квадратная морфометрическая сетка (большой квадрат, разделенный на 256 /16х16/ малых квадратов; в окуляре х10). Подсчет клеток (стромальных и клеток инфильтрата) производится в специальном морфометрическом квадрате с “опорными” точками (встроенном в окуляр х15). Относительная цена деления окулярной шкалы и параметры морфометрических сетки и квадрата при различных увеличениях определялись с помощью объект-микрометра проходящего света (ОМП, производство ЛОМО). Действительная длина шкалы ОМП равняется 1 мм и разделена на 100 делений (с действительной ценой одного деления, равной 0,01 мм).
При гистологическом исследовании и морфометрических подсчетах нами определяются (в мкм): а) толщина слизистой оболочки (от собственной мышечной пластинки слизистой оболочки до верхнего края клеток всасывательного эпителия верхушек ворсинок), б) длина ворсинки (от ее основания до верхнего края), в) максимальная толщина ворсинки (по верхним краям эпителиоцитов боковых поверхностей ворсинки), г) глубина крипты (от наружного края устья, до ее дна – по базальной мембране), д.) ширина крипты (по верхним краям эпителиоцитов). Указанные измерения производятся в нескольких местах (от 5 до 15, в среднем на 6-7 участках), определяются максимальные и минимальные параметры с последующим вычислением средних величин. Подсчитываются соотношения “средняя длина ворсинки: средняя глубина крипты” и “средняя длина ворсинки: средняя толщина ворсинки”. Обращается внимание на наличие ворсинок необычной формы, крупных уплощенных участков вместо ворсинок, а также на ширину промежутков между ворсинками.
В собственной пластинке в нескольких местах на стандартной площадке (морфометрический квадрат с “опорными” точками) подсчитывается количество: а) лимфоцитов, б) плазматических клеток, в) эозинофильных лейкоцитов, г) нейтрофильных лейкоцитов, д.) клеток стромы (фибробластов и фиброцитов) с последующим вычислением средних показателей и пересчетом определяемых величин на стандартную площадь, равную 1 мм2.
Количество межэпителиальных лимфоцитов и бокаловидных клеток подсчитывается среди клеток покровного эпителия ворсинок и отдельно среди эпителиоцитов крипт на различном протяжении их поверхности, с последующим пересчетом на единицу длины поверхности, равную 1 мм.
Измеряется минимальная, максимальная и средняя высота (в мкм) клеток всасывательного эпителия ворсинок, эпителиоцитов крипт, клеток эпителия дуоденальных желез.
Учитывается наличие в строме собственной пластинки слизистой лимфоидных фолликулов и их количество, их величина и состояние светлого (герминативного) центра.
Обращается внимание на состояние стромы слизистой оболочки: оценивается степень выраженности полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, лимфатических сосудов, отек, а также наличие или отсутствие кровоизлияний.
Основными морфологическими критериями глютеновой энтеропатии являются следующие изменения, наблюдаемые в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки: а) уплощение клеток всасывательного эпителия, покрывающих ворсинки, с нарушением полярности их ядер, истончение их щеточной каемки; подобные изменения эпителиоцитов одни из первых исчезают при проведении курса безглютеновой диеты при действительно имевшейся целиакии; б) атрофия слизистой оболочки с умеренным ее истончением и выраженным в различной степени (у некоторых больных – до субтотального) укорочением ее ворсинок; в) углубление крипт (признак так называемой гиперрегенераторной атрофии); г) за счет выраженных укорочения ворсинок и углубления крипт резко изменяется величина соотношения “длина ворсинок : глубина крипт” (имеются сообщения об уменьшении этого показателя с 3,4 в контроле до 0,22 при целиакии); д.) увеличивается (иногда значительно) количество межэпителиальных лимфоцитов /МЭЛ/, среди которых, чаще чем обычно, можно наблюдать появление клеток с фигурами митоза; в строме собственной пластины слизистой оболочки кишки наблюдается выраженная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация с наличием значительного количества эозинофильных лейкоцитов.
Диагноз целиакии и стадия глютеновой энтеропатии устанавливаются в соответствии с классификацией M. Marsh (1995), который выделил 4 типа изменений слизистой оболочки тонкой кишки при этом заболевании.
I стадия – инфильтративная, характеризуется выраженной инфильтрацией эпителия; строение слизистой оболочки полностью сохранено и мальабсорбция отсутствует; подобные картины могут наблюдаться также у некоторых больных герпетиформным дерматитом и у 25% родственников 1-й степени больных целиакией.
II стадия – гиперпластическая; к лимфоцитарной инфильтрации эпителия ворсинок и крипт присоединяется заметное удлинение крипт.
III стадия – деструктивная, соответствует классической картине целиакии.
IV стадия – гипопластическая или атрофическая; в этой стадии, в отличие от других, морфологические изменения кишки являются необратимыми; их находят при рефракторной целиакии и при энтеропатии, ассоциированной с лимфомой (цит. по Л. И. Аруин и соавт., 1998).
Несмотря на то, что гиперрегенераторная атрофия различной степени выраженности, значительная инфильтрация стромы и многочисленные межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) почти всегда свидетельствуют о наличии целиакии, после проведения светооптического исследования в патологоанатомическом заключении все же правильнее говорить о “хроническом (атрофическом) дуодените (или еюните)” и о том, что “наблюдаемая морфологическая картина может иметь место при (или соответствует, или не исключает наличия той или иной стадии) целиакии”; в подобных ситуациях надо рекомендовать повторную биопсию после проведенной терапии безглютеновой диетой. Если в повторном биоптате появятся ворсинки, приближающиеся по строению к нормальным, или хотя бы уплощенный эпителий ворсинок становится высоким, морфолог вправе в своем заключении называть уже более конкретизированный диагноз (“целиакия”).
Более точной морфологической диагностике глютеновой энтеропатии способствуют современные иммуногистохимические /ИГХ/ методики (с использованием, к сожалению очень дорогостоящих, ИГХ наборов, выпускаемых известными зарубежными фирмами-изготовителями лабораторных реактивов: “DAKO”, “SIGMA” и т. д.), позволяющие с высокой степенью точности определять в исследуемых тканях клетки инфильтрата стромы и МЭЛ разных клонов, степень созревания и дифференцировки тканевых элементов, интенсивность пролиферации клеток, наличие различных факторов, антигенов и т. п.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
I. Клинико-лабораторный: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию.
II. Серологический: повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) - целиакия возможна с большой степенью вероятности.
III. Инструментальный: выявление атрофии слизистой 12перстной кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате 12-перстной кишки - целиакия подтверждена.
В исключительных случаях при невозможности проведения второго или третьего этапов – пробная СТРОЖАЙШАЯ безглютеновая диета не менее 6 месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующем симптоме – не менее года. При хорошем эффекте диеты ее отмена не показана.
На основании нашего многолетнего опыта диагностики целиакии, а также учитывая новизну данной проблемы для России, мы предлагаем практическому здравоохранению основной упор в постановке диагноза делать на клиническую картину, повышение уровней АГА (А и/или G) и эффект от длительной (не менее 6 месяцев) строжайше соблюдаемой безглютеновой диеты. Биопсия слизистой тонкой кишки и, при необходимости, первая неделя провокации глютеном должны проводиться только в медицинском учреждении, специализирующемся на целиакии, или под его контролем.
. Чем раньше выставлен диагноз целиакии, тем более он требует дальнейшего подтверждения длительной провокацией глютеном, проведенной В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ (не ранее 7 лет) и двумя биопсиями до и после провокации с параллельной серологической диагностикой.
Таким образом, несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии симптомов, этапность обследования помогает в формировании правильного диагноза.
Правила проведения провокации глютеном.
ПРОВОКАЦИЯ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ ЦЕЛИАКИИ ЗАПРЕЩЕНА!
Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R., 1997).
Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.
Провокация назначается не менее, чем на 6 месяцев.
При появлении (возвращении) клинических симптомов она отменяется и выставляется окончательный диагноз целиакии. Отсутствие клинических симптомов не означает отсутствие целиакии, они могут появиться через год и больше.
До и после провокации проводится определение уровней антител и ФГДС с биопсией слизистой 12перстной кишки с дальнейшим подробным сравнением и оценкой результатов.
Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.
Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.
При провокации лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать надежду. Желательно добавлять в пищу муку или глютеновый порошок (Troncone R., 1996).
Дифференциальный диагноз.
При отсутствии эффекта лечения в течение года необходимо тщательно проверить каждый получаемый ребенком продукт и честность ребенка, оставляемого в школе наедине с соблазнами, и при условии строжайшего соблюдения диеты провести углубленное обследование для исключения других проявлений синдрома мальабсорбции, протекающих со сходной клинической картиной.
На VIII Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 1977г. предложено различать 3 типа мальабсорбции: I. Внутриполостная, когда нарушается полостное пищеварение, причиной ее могут быть: муковисцидоз, врожденные гипоплазии поджелудочной железы, врожденная атрезия желчных протоков, дефицит энтерокиназы, хронический панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени.
II. Энтероцеллюлярная, когда нарушено мембранное пищеварение или всасывание вследствие дефекта ферментных систем самого энтероцита, к которой относятся целиакия, дисахаридазная недостаточность, мальабсорбция глюкозы-галактозы, врожденная хлоридная диарея, общий вариабельный иммунный дефицит (ОВИД) энтеропатический акродерматит, пищевая аллергия, инфекционный или паразитарный энтерит (лямблиоз), иммунная недостаточность, редко – болезнь Уиппла, Крона, туберкулез, сахарный диабет, опухоли тонкой кишки и т. д.
III. Постцеллюлярная, когда процесс локализуется в подслизистом слое, в системе лимфатических сосудов и капилляров, что приводит к усилению транссудации плазменных белков в полость тонкой кишки (экссудативная энтеропатия).
Мы согласны с зарубежными коллегами, что наиболее сложен для диагностики целиакии контингент детей в возрасте до 2 лет с проявлениями лактазной недостаточности, аллергии к коровьему молоку, лямблиозом, а также с селективным дефицитом IgA. В связи с этим мы кратко остановимся на этих заболеваниях.
Врожденная лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни при вскармливании как грудным молоком, так и любыми смесями на основе коровьего молока, симптоматика нарастает по мере увеличения объема питания. Напротив, отмена молока (переход на парентеральное питание, безлактозные смеси) приводит к
улучшению состояния, нарастанию массы тела. Улучшение может отмечаться также при вскармливании ребенка кислыми смесями, так как кефир содержит частично расщепленную лактозу. Лактазная недостаточность типа Холцел отличается благоприятным течением. Второй тип (Дюранд) встречается обычно у детей от родственных браков и характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Отмечается упорная рвота после каждого кормления молоком и понос, который не поддается лечению обычными средствами. При этом выражены лактозурия, аминоацидурия, иногда гипергликемия.
При вторичной лактазной недостаточности, которая у новорожденных чаще развивается на фоне затяжного течения кишечных инфекций, особенно ротавирусной, клинические проявления ферментопатии могут быть нечеткими вследствие симптоматики основного заболевания, поэтому анамнестические данные о хорошей или плохой переносимости молока решающей роли для диагностики не играют, однако отмена молока, как и при врожденных формах, приводит к улучшению состояния ребенка. Лактазная недостаточность практически всегда сопутствует целиакии.
Сахаразно-изомальтазная недостаточность проявляется лишь при переводе ребенка на искусственное вскармливание коровьим молоком или адаптированными смесями. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, развиваются нормально, так как грудное молоко не содержит сахарозы и декстрин-мальтозы. Клинические проявления, общие для всех видов дисахаридазной недостаточности, выражены умеренно, так как количество сахарозы и декстрин-мальтозы в смесях не превышает 5%. При отмене сахара или замене его глюкозой, переводе на вскармливание донорским молоком симптомы заболевания проходят, ребенок прибавляет в массе, при введении сладких смесей клинические проявления возобновляются. В более старшем возрасте наблюдается плохая переносимость полисахаридов и крахмала (каши, картофель, кисель).
Смеси обычно хорошо переносятся. При сахаразно-изомальтазной недостаточности назначают женское молоко или молочные смеси без сахара (с глюкозой, фруктозой).
При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание остается оптимальным и перспективным, предпочтительно использовать при каждом кормлении ребенка молоком ферментные препараты, содержащие лактазу (лактраза, лактаид), доза подбирается индивидуально.
Наряду с диетотерапией, детям с различными видами дисахаридазной недостаточности назначают нормализующие флору препараты.
Основой диетотерапии при непереносимости сахарозы является элиминация сахара и (при сочетании с изомальтазной недостаточностью) снижение количества крахмала и декстринов в рационе. Необходимо помнить, что при первичной (врожденной) форме дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной – не переносят, то есть у них имеет место сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому при первичной сахаразной или сахаразо-изомальтазной недостаточность рекомендуется максимальное сохранение грудного вскармливания или назначение лактозосодержащих молочных смесей. При введении прикормов предпочтительны овощные, практически не содержат сахарозы и крахмала цветная капуста, шпинат, салат, стручковая фасоль, брюссельская капуста, щавель, зеленый горошек, помидоры, лимоны, вишня, основным углеводным компонентом которых является фруктоза. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет крахмалсодержащих каш и картофеля.
Аллергическая энтеропатия:
Заболевание имеет генетическую предрасположенность, поэтому у родителей и ближайших родственников больного ребенка могут встречаться больные экземой, нейродермитом, бронхиальной астмой, поллинозом и т. д. Наиболее частыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, реже – яйцо, соя, рыба, куриное мясо, морковь, злаки. (Аллергию к пшенице, ржи, овсу не путать с целиакией!) У подавляющего большинства детей наблюдаются проявления атопического дерматита, рецидивирующие вульвиты.
Поражение желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии является наиболее типичным и наблюдается уже в раннем возрасте у 80-90% больных. При этом в 70% доминируют симптомы колита, проявляющиеся чередованием поноса и запора, беспокойством ребенка, появлением в кале слизи, а иногда и крови. В 25% доминирует энтерит, который проявляется диареей, стеатореей кишечного типа (жирные кислоты и мыла жирных кислот). При этом, вследствие увеличения проницаемости межклеточных промежутков, наблюдается потеря плазменного белка через кишечную стенку (экссудативная энтеропатия), следствием которой может быть гипопротеинемия и отеки. У большинства детей выражен кишечный дисбактериоз.
Иммунологическая диагностика пищевой аллергии основана на определении в крови повышенного уровня специфических IgE и IgG-антител к различным пищевым аллергенам методом ИФА или РАСТ. Другие методы – определения ЦИК, дегрануляции тучных клеток, бласттрансформации лимфоцитов, нейтрофильной хемотаксической активности могут иметь дополнительное значение. Кожные скарификационные пробы с пищевыми аллергенами имеют низкую чувствительность и используются только вне обострения заболевания.
Элиминационно-провокационная диета и ведение пищевого дневника не утратили своего значения и позволяют подтвердить причинно значимый аллерген по улучшению клинических симптомов на фоне его отмены и ухудшение симптоматики на фоне введения. Оптимальной в мировой педиатрической практике является процедура двойной слепой контролируемой плацебо пищевой нагрузки.
Морфологические изменения в тонкой кишке характеризуются обычно умеренной атрофией с некоторым укорочением ворсин, углубление крипт не характерно, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, обычно с присутствием эозинофилов в инфильтрате.
Основой лечения пищевой аллергии является элиминация причинно-значимых аллергенов. Поскольку в раннем возрасте доминирует сенсибилизация к белкам коровьего молока, вскармливание осуществляют смесями на основе изолята соевого белка. При непереносимости и соевых смесей используют полуэлементные смеси на основе глубокого гидролиза белка, которые имеют сбалансированный химический состав, гипоаллергенны, способны полностью всасываться без активного участия ферментов ЖКТ. При аллергической энтеропатии, протекающей с синдромом мальабсорбции, следует отдавать предпочтение смесям на основе гидролизатов белка, лишенным лактозы, содержащим среднецепочечные триглицериды (СЦТ): Прегестимил, Альфаре, Алиментум, Портаген. Введение прикормов рекомендуется с 6 мес. с постепенным осторожным введением гречневой и рисовой каш на воде, вымоченных овощей (капуста, кабачки, картофель, цветная капуста, репа), мясного пюре из нежирной свинины, конины, кролика, индейки.
Селективный дефицит IgA характеризуется снижением IgA в сыворотке крови и секретах. Он является наиболее частым вариантом иммунодефицитных состояний и встречается с частотой 1:200 – 1:400. Патогенез возникающих расстройств обусловлен нарушением превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки, вырабатывающие IgA. Количество таких клеток в слизистой оболочке кишечника резко падает.
Обычно дети часто болеют простудными заболеваниями, имеют хронические заболевания ЛОР-органов. У большинства развивается пищевая сенсибилизация к различным аллергенам. Наряду с этим, характерно упорное течение кишечного дисбактериоза, неустойчивый характер стула, полифекалия. Нередко наблюдается лямблиоз. Хроническая диарея наблюдается у 13% таких больных.
Диагноз селективного дефицита IgA устанавливают на основании снижения уровня сывороточного IgA или секреторного IgA в слюне и других секретах. Более точная диагностика возможна при гистохимическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки и оценке в ней количества IgA-синтезирующих плазматических клеток. Строение слизистой оболочки тонкой кишки обычно сохранено, но иногда встречается атрофия ворсинок. Может быть и выраженная гиперплазия лимфатических фолликулов в собственной пластинке.
Лечение: В раннем возрасте рекомендуется максимально длительное сохранение грудного вскармливания, так как нативное грудное молоко является естественным источником IgA. Существует препарат IgA – чигаин. Показана деконтаминация кишечника (интетрикс, эрцефурил), повторные курсы пробиотиков, при лямблиозе – нитроимидазолы, макмирор. Препараты иммуноглобулинов и плазмы, вводимые парентерально, могут вызвать тяжелые аллергические реакции. При наличии инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия с учетом характера высеваемой флоры.
Лямблиоз является широко распространенной инвазией, особенно в детском возрасте. Среди детей, посещающих детские коллективы, его частота составляет 15-30%.
Источником заражения являются больные или носители, возможно заражение от животных. Наиболее частый путь инфицирования – водный, так как цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в водной среде до нескольких месяцев, не погибают при замерзании, при хлорировании воды.
Лямблии паразитируют непосредственно в тонкой кишке, преимущественно в проксимальных ее отделах. Они охватывают микроворсинки своими присосками, после отхождения паразита на месте присасывания обнаруживается дефект, микроворсинки становятся короткими, меняется их внутренняя структура, что отражается на функциях пищеварения и всасывания. При упорной инвазии в слизистой оболочке кишки формируются дистрофические.
Обычно дети жалуются на неопределенные или тупые боли в области пупка, может быть тошнота, отрыжка, снижение аппетита. Стул чаще имеет неустойчивый характер, запоры могут сменяться поносами, при пальпации живота может быть небольшое увеличение печени, болезненность в правом подреберье и области пупка. В копрограмме могут выявляться жирные кислоты и их мыла.
При хроническом течении лямблиоза кожа приобретает грязноватый оттенок, характерна пигментация белой линии живота, язык обложен белым налетом, иногда с трещинами, может быть неприятный запах изо рта. Нередко наблюдается повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, головные боли, слабость, сердцебиения, иногда субфебрилитет. Вследствие неполноценности механизмов иммунной защиты, упорное течение лямблиоза часто сочетается с дисбактериозом и аллергодерматозами, может быть упорное течение крапивницы, эозинофилия.
Диагностика лямблиоза основывается на микроскопическом обнаружении цист паразита в кале или вегетативных форм в дуоденальном содержимом. В связи с цикличностью жизнедеятельности лямблий, их обнаружение, особенно в кале, затруднено и требует неоднократного исследования, причем обязательно свежего теплого материала. Существуют серологические методы обнаружения IgA, IgG и IgM-антител к G.lamblia в сыворотке крови, однако при высокой чувствительности он может давать ложноположительные результаты, так как антитела в крови могут сохраняться и после исчезновения паразита. Более информативно обнаружение лямблиозных антигенов кале методами иммунофлюоресценции или иммуносорбции.
Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при исследовании дуоденальных и еюнальных биоптатов характеризуются слабым воспалением, небольшой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, нередко с примесью эозинофилов, иногда с незначительным укорочением ворсин и восстановлением их после излечения.
Наиболее эффективными противолямблиозными препаратами являются нитроимидазолы: метронидазол (трихопол, флагил, клион) 15-20 мг/кг 7-10 дней, тинидазол (фазижин) 50-60 мг/кг однократно, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг 1-2 дня, ниморазол (наксоджин) 15-20 мг/кг трехкратно через 12 час. В последнее время хорошо зарекомендовал себя нифуратель (макмирор) 10-15 мг/кг 7-10 дней. При использовании этих препаратов удается достичь излечения в 80-95% случаев.
ЛЕЧЕНИЕ
Как говорят больные целиакией – это не болезнь, это – образ жизни.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта развесного вследствие опасности попадания вафельной крошки), некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за содержания солода), растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещены ячменное и пшеничное пиво, пшеничная водка. Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. Мы требуем, чтобы наши больные никогда не употребляли в пищу продуктов, в которых может содержаться глютен и внимательно читали состав продуктов.
Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, причем крупы необходимо тщательно перебирать и промывать из-за возможности загрязнения пшеницей при выращивании, транспортировке, хранении, фасовке и загрязнении при продаже (использование одного совка для развешивания манной и гречневой круп). В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем нахождения больного на безглютеновой диете у большинства больных расширяется спектр запрещенных ранее продуктов (вплоть до облигатных аллергенов). Больному необходимо помнить, что вольное или невольное нарушение диеты отбрасывает его назад на несколько месяцев и снова могут возобновиться исчезнувшие на диете проявления заболевания: опять появляются раздражительность, плохой сон, головные боли, снижение памяти, боли в костях, животе и т. п.
У некоторых больных возвращения клинических симптомов не происходит в течение 3-6 месяцев, что не говорит об отсутствии целиакии.
При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.
Помимо безглютеновой диеты проводится курсовая коррекция витаминно-минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д 3, проводится терапия, направленная на оптимизацию полостного пищеварения, устранения поражений желчного пузыря, панкреатопатий и дисбиоценоза кишечника. И если ранее подобное лечение было неэффективно, или отмечался его кратковременный эффект, то при назначении диеты происходит быстрая коррекция патологических состояний. Необходимо обратить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (мезим-форте, фестал, аллохол, комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (ново-пассит и др.).
Одной из серьезнейших проблем является медико-социальная адаптация больного. При нашем участии в 1995 году в Санкт-Петербурге создано Общество больных целиакией. Основными задачами Общества являются помощь больному, его социальная адаптация, психологическая поддержка, улучшение качества жизни больного.
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России, и, в частности, в Санкт-Петербурге. Мы надеемся, что после объединения в России усилий врачей различных специальностей (педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, эндокринологов, инфекционистов, ортопедов, гематологов, детских гинекологов и врачей других специальностей), под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие проблемы “взрыва айсберга целиакии” найдут свое разрешение.
Дата публикации: 15 октября 2002
Источник: SciTecLibrary.ru
ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ
© РЕВНОВА М. О.
Контакт: revnoff@mail.ru
Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских факультетов. СПб.2001.
Автор Мария Олеговна РЕВНОВА, доцент кафедры детских болезней № 1 Государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук (зав. кафедрой д. м. н. профессор Л. В. Эрман).
В составлении методических рекомендаций принимали участие: доцент каф. патологической анатомии И. Н. Красногорский - раздел морфологических исследований; ассистент каф. детских болезней №3 И. В. Незговорова - неврологические изменения при целиакии; Н. В. Вохмянина (заведующая лабораторией медико-генетического консультативного центра) – серологическая диагностика, д. м. н. Е. А. Корниенко (СПбГПМА) – дифференциальная диагностика.
Автор приносит благодарность заведующему эндоскопическим отделением ДИБ №5 В. Б. Ревнову и председателю Общества больных целиакией И. Э. Романовской.
Контактный телефон педиатрического отделения №4 542-86-86.
Сайт общества: www.cl.spb.ru/alga/
© Ревнова М. О., 2001. Все права защищены. Никакая часть данного методического руководства не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав. 2001 г.
По современным данным наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции является целиакия – хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Синонимами термина “целиакия” являются кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру.
Термина “синдром целиакии” или “вторичная целиакия” не существует.
Известно, что возникновение целиакии обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаковых – проламина. Белки злаков имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины и глютенины. Две последние фракции носят название “глютен”. В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице – глиадины, во ржи – секалинины, в ячмене – гордеины, в овсе – авенины и т. д. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене, ржи.
Распространенность
Целиакия до недавнего времени традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5-10 тысяч детей. Данных о частоте целиакии у взрослых не имеется.
Зарубежные исследователи, изучающие проблему целиакии на протяжении более 30 лет, указывают на частоту, приближающуюся к 1 : 300 в популяции (Catassi C.,1994) и даже 1:100 (Collin P.,96). С каждым годом растет выявляемость этого заболевания, которая находится в прямой зависимости от количества обследованных. Например, после проведенного в1993-1995 годах в Италии обследования 17201 школьника в возрасте 6-15 лет выяснилось, что частота ее составляет 1 : 184 человека. Явные и скрытые формы соотносятся как 1 : 7.
К сожалению, в настоящее время мы не имеем возможности провести широкое обследование населения Санкт-Петербурга на целиакию, но наши данные указывают на высокую ее частоту, возможно, приближающуюся к общеевропейским значениям.
История
В 1888 году Samuel Gee подробно описал клинические черты целиакии, а в 1921 году Howland впервые рекомендовал исключение комплекса углеводов из диеты детей, больных целиакией, и ни один из 30 детей не погиб, благодаря диете. В это же время в Англии при тех же симптомах врачи предпочитали назначение безжировой диете, но летальность при ее соблюдении сохранялась на прежнем уровне, составляя 10-30% (!), включая и взрослых больных. Только в 1950 году голландским педиатром Dicke было сделано предположение, что ведущая роль в патогенезе целиакии принадлежит пшенице и ржи, а уже в 1952-1953 годах Anderson и Dicke и соавт. идентифицировали и сам повреждающий фактор, которым оказался глютен, то есть белок злаковых. После введения в практику безглютеновой диеты летальность в странах Европы снизилась практически до нуля.
Генетика
Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на 6 хромосоме. Для глютеновой болезни характерно наличие гаплотипов HLA-A1-B8-DR3 и HLA-B44-DR7. Проводится дальнейшая детализация ассоциации глютеновой энтеропатии с антигенами HLA и определением фрагментов антигенов этой системы. Наиболее часто встречающимися ассоциированными с целиакией аллелями являются DQA1*0501, DQB1*0201 и DRB1*04.
Патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или поврежденными вирусами. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки: в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих в том числе антиглиадиновые антитела, а также эозинофилов и лимфоцитов, несущих гамма-дельта Т-клеточный рецептор. Нарушается проницаемость вследствие проникновения белков глютена в энтероцит и повреждения лизосом клетки. При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител, в том числе антиретикулиновых и антиэндомизийных. Повреждение слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического пептида, секретина, мотилина, а также подавление экзокринной секреции ЖКТ. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в двенадцатиперстной кишке, увеличивается давление в панкреатических протоках и угнетается секреция жидкой части панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Недостаточность холецистокинина приводит к снижению сократительной активности желчного пузыря.
Клиническая картина
Клиническая картина целиакии очень разнообразна.
“Классическая” форма проявляется клинически через 4 – 8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Чаще всего таковыми являются манная каша или вводимые еще раньше геркулесовые отвары и смеси на толокне (“Малютка”, “Малыш”).
Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и значительно позже под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т. п.). Ранее такую целиакию называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. Мы полностью разделяем точку зрения С. В. Бельмера, что все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является не причиной, а провоцирующим фактором. Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды клинической ремиссии охватывают возраст 4-7 лет и подростковый. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.
Ранее считалось (да и сейчас, к сожалению, сохраняется мнение), что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно часто симптомы сглаживаются, а подчас и проходят, что создает видимость выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения диеты. В этот период относительного благополучия серологические реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых осложнений при несоблюдении диеты.
Симптомами целиакии являются:
-обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%). Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем периоды нормализации стула могут длится годами (чаще эти периоды охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды). Стул должен быть обязательно осмотрен врачом.
-увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу Андронеску
( отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах). Нормальные значения составляют 41-42% после 2 лет и 50-52% у детей до 1,5 лет.
-боли в животе (77%) – боли локализуются в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации
-рвоты (47%) - от редких до ежедневных
-снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного отсутствия до резкого повышения (89%)
-отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%)
-проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2-6 месяцев купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.
-проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%)
-раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).
Редкими проявлениями у наших больных были запоры, выпадение прямой кишки, избыточный вес, эпилепсия, шизофрения.
Кроме основных проявлений у больных отмечались общие симптомы витаминно-минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ, мышечная слабость, парестезии с потерей чувствительности, мышечные судороги вплоть до тетании, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, бесплодие у женщин, привычная невынашиваемость, гипопротеинемические отеки.
Так как у большинства детей происходит поражение нервной системы, мы бы хотели кратко остановиться на этой проблеме. В течении энцефалопатии при целиакии можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется в манифестной форме целиакии (повторные рвоты, обильный стул, боли в животе и т. д.). Психоневрологически выражен синдром агрессии, раздражительности. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистонии, вегето-сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также явления аутизма.
Наиболее значимыми симптомами поражения нервной системы являются:
Нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью, приводящие к психомоторной нестабильности, импульсивности, агрессивности. При назначении успокоительных средств (транквилизаторы, нейропротекторы) у большинства детей отмечалась парадоксальность реакции (возбуждение).
Изменение мышечного тонуса (преимущественно проксимальных отделов). Дети этой группы наблюдались неврологами по поводу миелопатий и полинейропатий неясной этиологии.
Эпилептический синдром, который плохо поддавался специфической терапии и только после назначения безглютеновой диеты стал отмечаться регресс заболевания при использовании тех же препаратов, что и до диеты.
Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок. Поэтому целиакию и называют “Великий Мим”. С целью улучшения диагностики мы рекомендуем делить симптомы на основные, которые встречаются у 40 и более процентов пациентов, и дополнительные (менее 40%).
По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии в 350 раз повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦЕЛИАКИИ СРЕДИ НЕКОТОРЫХ
АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ(%)
Аутоиммунный тиреоидит 2.4 – 2.8
Ювенильный хронический артрит 3,5
Алопеция 1,8 - 6,0
Билиарный цирроз печени 6,0
Атаксия с антителами к клеткам Пуркине >50
Эпилепсия с кальцификатами в головном мозгу 72
РАСПРОСТРАНЕННЫХ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СРЕДИ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ (%)
Диабет I типа 3,2 – 6,1
Аутоиммунный тиреоидит 5,4 –10,8
Заболевания соединительной ткани 6,1 – 7,2
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков, корректный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяют поставить диагноз. Критерии диагностики целиакии, разработанные в 1969 году Европейским обществом гастроэнтерологов и требовавшие обязательно 3 биопсии, были пересмотрены в 1990 году. В соответствии с ними обнаружение атрофии ворсинок, гиперплазии крипт, дистрофических изменений эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия после исключения глютена являются основой для постановки диагноза целиакии.
Клинико-лабораторные критерии целиакии:
Основные:
обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день
увеличение окружности живота
боли в животе
рвоты от редких до ежедневных
снижение аппетита и/или повышение аппетита
отставание массы тела и роста
боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз
раздражительность, агрессивность
неспокойный сон, сноговорения, снохождения, бессонница
атопический дерматит
герпетиформный дерматит
анемия
наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
дисбактериоз кишечника
повышение АГА IgA, АЭМА IgA, тТГ IgA.
Дополнительные:
частые ОРВИ – более 3 раз в год
утомляемость
плохая память
стойкие запоры
мышечная слабость
повторяющиеся мышечные судороги
обмороки
повторяющиеся парестезии
частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие кровотечения
нарушения менструального цикла
фолликулярный гиперкератоз
нарушение сумеречного зрения
кожный зуд
выпадение волос вплоть до алопеции
витилиго
рецидивирующие стоматиты
гипопротеинемические отеки
выпадение прямой кишки (обследовать на муковисцидоз!)
наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов
снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов
повышение уровня АГА IgG
Лабораторные методы диагностики
Данные лабораторных исследований так же, как и клиническая симптоматика, имеют выраженные различия и зависят от обширности поражения тонкой кишки.
Для тяжелых форм не леченной целиакии характерны анемия, снижение уровней электролитов, витаминов, бикарбонатов, альбумина, холестерина, липидов в крови. Для более легких форм вышеназванные изменения избирательны.
При копрологическом исследовании выявляются как макроскопические изменения кала (кал желто-коричневый или серо-желтый, редко – оформленный, с не переваренными остатками пищи), так и микроскопические изменения, характерные для стеатореи 2 типа (жирные кислоты непостоянно, мыла), наличие зерен крахмала, йодофильной флоры.
Микробиологическое исследование кала выявляет дисбактериоз различной степени выраженности.
Широко распространенные оральные тесты на толерантность являются вспомогательными низкочувствительными методами определения расстройства всасывательной функции. Основные пробы проводят с d-ксилозой и глюкозой. Зарубежные исследователи отдают предпочтение сукрозе, применяя ее для контроля терапии безглютеновой диетой.
Серологические методы диагностики целиакии.
Наиболее доказательными для постановки диагноза целиакии являются тесты определения уровней антиэндомизийных (АЭМА) антител и антител к тканевой трансглутаминазе вследствие их высокой чувствительности, специфичности и относительной дешевизне. Определение уровней антиглиадиновых антител (АГА) классов A и G являются все же больше скрининг-исследованием.
В детском возрасте содержание иммуноглобулинов значительно варьирует и находится в зависимости от возраста и наличия Ig A иммунодефицитного состояния. IgA достигает уровня взрослых только к 16 годам, а содержание IgA у детей до 2 лет составляет 1/5 от уровня его у взрослых. Кроме того, не у всех детей до 2 лет вырабатываются аутоантитела, поэтому чувствительность и специфичность АЭМА у них составляет 88%, то есть у 12% детей до 2 лет АЭМА остается в пределах нормальных значений. Также имеется прямая зависимость от возраста и постановки диагноза целиакии, то есть длительности экспозиции глютена.
Учитывая известную стойкую ассоциацию целиакии с селективным дефицитом IgA (выявляемому у 10% больных), всем пациентам проводится параллельное определение АГА IgA и IgG, а также - общего IgA и его секреторного компонента. Специфичность теста (при параллельном измерении IgA и IgG) составляет 80%, а чувствительность – 95%. В основе действия тест-системы лежит иммуноферментный метод.
Основное количество показателей IgA приходит к норме в течение первого или второго месяца с момента диеты, в то время как IgG могут оставаться повышенными более года с момента лечения. Это объясняется, по-видимому, тем обстоятельством, что АГА обладают характерными для соответствующих классов иммуноглобулинов свойствами, а именно: IgA не участвует в реакциях агглютинации, преципитации, лизиса антигена и обеспечивают местный иммунитет на уровне слизистых оболочек, отражая в данном случае изменения, происходящие на слизистой оболочке тонкой кишки. В связи с перечисленными свойствами IgA являются более специфичными, быстрее реагируют на изменения в слизистой оболочке и быстрее приходят к норме при нормализации её состояния..
IgG способны, в отличие от IgA, связываться с макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, Т- и В-лимфоцитами, которые имеют рецептор, специфически связывающий IgG. Они обусловливают преципитацию, агглютинацию, лизис корпускулярных антигенов и при целиакии, по- видимому, отражают дистрофические изменения оболочки тонкой кишки, связанные с иммунным поражением, участвуя в сложной и многоэтапной иммунологической реакции. Этим можно объяснить инертность и медленное снижение Ig G.
Проводить серологическую диагностику на фоне проведения диетотерапии бессмысленно!
Эндоскопические признаки целиакии.
По данным эндоскопической картины преобладают проявления субатрофического дуоденита, который наблюдается у 93,7% детей. Однако даже явные изменения могут оставаться незамеченными при недостаточном опыте эндоскописта именно в работе с больными целиакией, и картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Описание подобной картины требует, в свою очередь, направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Эндоскопия всегда предполагает биопсию не менее двух кусочков слизистой оболочки тонкой кишки для гистологического исследования, поскольку визуальная картина не полностью соответствует характеру и степени морфологических изменений. При этом для диагностики заболеваний с распространенным поражением слизистой оболочки: целиакии, аутоиммунной энтеропатии, аллергической энтеропатии, болезни Уиппла, СПИДа, лямблиоза и т. д. не имеет значения, откуда берется биоптат - из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или проксимальных отделов тощей, так как морфологические изменения в них идентичны.
Морфологические методы диагностики целиакии
Несмотря на беспрестанные поиски неинвазивных методов диагностики целиакии и явный прогресс в этом направлении, значительное (если не подавляющее) большинство случаев требует гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой (чаще всего – двенадцатиперстной) кишки. Результаты морфологического исследования остаются одним из основных критериев установления указанного диагноза.
Даже “рутинное” морфологическое, на уровне световой микроскопии, исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (с применением некоторых обычных в повседневной патологоанатомической практике методов окраски гистологических срезов), дополненное несложными морфометрическими подсчетами, позволяет если и не поставить безапелляционно и окончательно диагноз “целиакия”, то, по крайней мере, дать достаточно полное представление о состоянии слизистой оболочки кишки, охарактеризовать степень выраженности структурных изменений в ней, а с применением повторной биопсии на фоне безглютеновой диеты - оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Для гистологической диагностики целиакии во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее связки Трейтца, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т. п.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации. В ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие дуоденальных (бруннеровых) желез.
Врачу-эндоскописту, направляющему биоптаты на гистологическое исследование, следует помнить о тщательной маркировке материала (с указанием на пробирке фамилии больного и номера истории болезни). Также необходимо правильно заполнять бланк направления материала на гистологическое исследование: помимо паспортных данных больного, номера истории болезни, предполагаемого или установленного диагноза, следует сообщать (хотя бы кратко) клинические данные, длительной соблюдаемой безглютеновой диеты, локализацию места взятия биоптата, а также результаты эндоскопического исследования.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего - пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для “рутинной” обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат - в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани.
Некорректное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином. Многие исследователи предлагают различные способы ориентировки биоптата в блоке с целью обеспечения получения правильного (в вертикальной плоскости) гистологического среза. Например, контролируемое визуально помещение биоптата на фрагмент ткани печени с последующим прикрытием его проволочной сеткой полусферической формы (для защиты материала от повреждений), или получение правильных срезов и контроль за ними путем вращения парафинового блока при его резке под микроскопом и т. п.
Если материал был правильно взят эндоскопистом, нам представляется вполне достаточной ориентированная укладка под лупой предварительно подкрашенного гематоксилином биоптата. Укладка осуществляется при помощи препаровальной иглы, в специальный бумажный пакетик, на который наносится маркировка материала; осторожная упаковка лаборантом биоптата в нежесткую бумагу не приводит к сколько-нибудь заметным повреждениям уже профиксированных тканей.
После фиксации в 10% растворе формалина биоптат заливают в парафин по общепринятой методике. Из полученного блока на микротоме приготавливаются гистологические срезы толщиной 5-6 микрометров /мкм/, из которых парафин удаляют ксилолом.
После депарафинирования и последующего обезвоживания в этиловом спирте восходящей концентрации, срезы можно окрашивать различными способами. Основной обзорной (и морфометрической) является окраска гематоксилином и эозином. По методу, предложенному Ван Гизон, производится окраска коллагеновых волокон – метод позволяет более точно определять степень выраженности фиброза (особенно при его слабом проявлении) стромы собственной пластины. Бокаловидные клетки очень хорошо выявляются с помощью окрашивания гистологических срезов альциановым синим. Для определения возможной бактериальной инвазии и лучшей визуализации некоторых отдельных тканевых и структурных компонентов слизистой, удобно применять окраску тканей азуром и эозином (например, по прописи Романовского-Гимза).
Окрашенные препараты, заключенные в полистирол и покрытые покровными стеклами, можно исследовать в световом бинокулярном микроскопе при различном увеличении (комбинации окуляров х7, х10, х15 и объективов х10, х40, х90МИ создают возможность увеличения от х70 до х1350 - соответственно отдельным комбинациям).
Морфометрические подсчеты можно производить самыми различными, описанными в специальной литературе, методами.
Для определения метрических характеристик исследуемого материала нами используется стандартная микроскопическая окулярная шкала (100 делений в окуляре х7). Для вычисления площадей применяется квадратная морфометрическая сетка (большой квадрат, разделенный на 256 /16х16/ малых квадратов; в окуляре х10). Подсчет клеток (стромальных и клеток инфильтрата) производится в специальном морфометрическом квадрате с “опорными” точками (встроенном в окуляр х15). Относительная цена деления окулярной шкалы и параметры морфометрических сетки и квадрата при различных увеличениях определялись с помощью объект-микрометра проходящего света (ОМП, производство ЛОМО). Действительная длина шкалы ОМП равняется 1 мм и разделена на 100 делений (с действительной ценой одного деления, равной 0,01 мм).
При гистологическом исследовании и морфометрических подсчетах нами определяются (в мкм): а) толщина слизистой оболочки (от собственной мышечной пластинки слизистой оболочки до верхнего края клеток всасывательного эпителия верхушек ворсинок), б) длина ворсинки (от ее основания до верхнего края), в) максимальная толщина ворсинки (по верхним краям эпителиоцитов боковых поверхностей ворсинки), г) глубина крипты (от наружного края устья, до ее дна – по базальной мембране), д.) ширина крипты (по верхним краям эпителиоцитов). Указанные измерения производятся в нескольких местах (от 5 до 15, в среднем на 6-7 участках), определяются максимальные и минимальные параметры с последующим вычислением средних величин. Подсчитываются соотношения “средняя длина ворсинки: средняя глубина крипты” и “средняя длина ворсинки: средняя толщина ворсинки”. Обращается внимание на наличие ворсинок необычной формы, крупных уплощенных участков вместо ворсинок, а также на ширину промежутков между ворсинками.
В собственной пластинке в нескольких местах на стандартной площадке (морфометрический квадрат с “опорными” точками) подсчитывается количество: а) лимфоцитов, б) плазматических клеток, в) эозинофильных лейкоцитов, г) нейтрофильных лейкоцитов, д.) клеток стромы (фибробластов и фиброцитов) с последующим вычислением средних показателей и пересчетом определяемых величин на стандартную площадь, равную 1 мм2.
Количество межэпителиальных лимфоцитов и бокаловидных клеток подсчитывается среди клеток покровного эпителия ворсинок и отдельно среди эпителиоцитов крипт на различном протяжении их поверхности, с последующим пересчетом на единицу длины поверхности, равную 1 мм.
Измеряется минимальная, максимальная и средняя высота (в мкм) клеток всасывательного эпителия ворсинок, эпителиоцитов крипт, клеток эпителия дуоденальных желез.
Учитывается наличие в строме собственной пластинки слизистой лимфоидных фолликулов и их количество, их величина и состояние светлого (герминативного) центра.
Обращается внимание на состояние стромы слизистой оболочки: оценивается степень выраженности полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, лимфатических сосудов, отек, а также наличие или отсутствие кровоизлияний.
Основными морфологическими критериями глютеновой энтеропатии являются следующие изменения, наблюдаемые в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки: а) уплощение клеток всасывательного эпителия, покрывающих ворсинки, с нарушением полярности их ядер, истончение их щеточной каемки; подобные изменения эпителиоцитов одни из первых исчезают при проведении курса безглютеновой диеты при действительно имевшейся целиакии; б) атрофия слизистой оболочки с умеренным ее истончением и выраженным в различной степени (у некоторых больных – до субтотального) укорочением ее ворсинок; в) углубление крипт (признак так называемой гиперрегенераторной атрофии); г) за счет выраженных укорочения ворсинок и углубления крипт резко изменяется величина соотношения “длина ворсинок : глубина крипт” (имеются сообщения об уменьшении этого показателя с 3,4 в контроле до 0,22 при целиакии); д.) увеличивается (иногда значительно) количество межэпителиальных лимфоцитов /МЭЛ/, среди которых, чаще чем обычно, можно наблюдать появление клеток с фигурами митоза; в строме собственной пластины слизистой оболочки кишки наблюдается выраженная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация с наличием значительного количества эозинофильных лейкоцитов.
Диагноз целиакии и стадия глютеновой энтеропатии устанавливаются в соответствии с классификацией M. Marsh (1995), который выделил 4 типа изменений слизистой оболочки тонкой кишки при этом заболевании.
I стадия – инфильтративная, характеризуется выраженной инфильтрацией эпителия; строение слизистой оболочки полностью сохранено и мальабсорбция отсутствует; подобные картины могут наблюдаться также у некоторых больных герпетиформным дерматитом и у 25% родственников 1-й степени больных целиакией.
II стадия – гиперпластическая; к лимфоцитарной инфильтрации эпителия ворсинок и крипт присоединяется заметное удлинение крипт.
III стадия – деструктивная, соответствует классической картине целиакии.
IV стадия – гипопластическая или атрофическая; в этой стадии, в отличие от других, морфологические изменения кишки являются необратимыми; их находят при рефракторной целиакии и при энтеропатии, ассоциированной с лимфомой (цит. по Л. И. Аруин и соавт., 1998).
Несмотря на то, что гиперрегенераторная атрофия различной степени выраженности, значительная инфильтрация стромы и многочисленные межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) почти всегда свидетельствуют о наличии целиакии, после проведения светооптического исследования в патологоанатомическом заключении все же правильнее говорить о “хроническом (атрофическом) дуодените (или еюните)” и о том, что “наблюдаемая морфологическая картина может иметь место при (или соответствует, или не исключает наличия той или иной стадии) целиакии”; в подобных ситуациях надо рекомендовать повторную биопсию после проведенной терапии безглютеновой диетой. Если в повторном биоптате появятся ворсинки, приближающиеся по строению к нормальным, или хотя бы уплощенный эпителий ворсинок становится высоким, морфолог вправе в своем заключении называть уже более конкретизированный диагноз (“целиакия”).
Более точной морфологической диагностике глютеновой энтеропатии способствуют современные иммуногистохимические /ИГХ/ методики (с использованием, к сожалению очень дорогостоящих, ИГХ наборов, выпускаемых известными зарубежными фирмами-изготовителями лабораторных реактивов: “DAKO”, “SIGMA” и т. д.), позволяющие с высокой степенью точности определять в исследуемых тканях клетки инфильтрата стромы и МЭЛ разных клонов, степень созревания и дифференцировки тканевых элементов, интенсивность пролиферации клеток, наличие различных факторов, антигенов и т. п.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
I. Клинико-лабораторный: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию.
II. Серологический: повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) - целиакия возможна с большой степенью вероятности.
III. Инструментальный: выявление атрофии слизистой 12перстной кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате 12-перстной кишки - целиакия подтверждена.
В исключительных случаях при невозможности проведения второго или третьего этапов – пробная СТРОЖАЙШАЯ безглютеновая диета не менее 6 месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующем симптоме – не менее года. При хорошем эффекте диеты ее отмена не показана.
На основании нашего многолетнего опыта диагностики целиакии, а также учитывая новизну данной проблемы для России, мы предлагаем практическому здравоохранению основной упор в постановке диагноза делать на клиническую картину, повышение уровней АГА (А и/или G) и эффект от длительной (не менее 6 месяцев) строжайше соблюдаемой безглютеновой диеты. Биопсия слизистой тонкой кишки и, при необходимости, первая неделя провокации глютеном должны проводиться только в медицинском учреждении, специализирующемся на целиакии, или под его контролем.
. Чем раньше выставлен диагноз целиакии, тем более он требует дальнейшего подтверждения длительной провокацией глютеном, проведенной В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ (не ранее 7 лет) и двумя биопсиями до и после провокации с параллельной серологической диагностикой.
Таким образом, несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии симптомов, этапность обследования помогает в формировании правильного диагноза.
Правила проведения провокации глютеном.
ПРОВОКАЦИЯ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ ЦЕЛИАКИИ ЗАПРЕЩЕНА!
Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R., 1997).
Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.
Провокация назначается не менее, чем на 6 месяцев.
При появлении (возвращении) клинических симптомов она отменяется и выставляется окончательный диагноз целиакии. Отсутствие клинических симптомов не означает отсутствие целиакии, они могут появиться через год и больше.
До и после провокации проводится определение уровней антител и ФГДС с биопсией слизистой 12перстной кишки с дальнейшим подробным сравнением и оценкой результатов.
Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.
Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.
При провокации лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать надежду. Желательно добавлять в пищу муку или глютеновый порошок (Troncone R., 1996).
Дифференциальный диагноз.
При отсутствии эффекта лечения в течение года необходимо тщательно проверить каждый получаемый ребенком продукт и честность ребенка, оставляемого в школе наедине с соблазнами, и при условии строжайшего соблюдения диеты провести углубленное обследование для исключения других проявлений синдрома мальабсорбции, протекающих со сходной клинической картиной.
На VIII Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 1977г. предложено различать 3 типа мальабсорбции: I. Внутриполостная, когда нарушается полостное пищеварение, причиной ее могут быть: муковисцидоз, врожденные гипоплазии поджелудочной железы, врожденная атрезия желчных протоков, дефицит энтерокиназы, хронический панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени.
II. Энтероцеллюлярная, когда нарушено мембранное пищеварение или всасывание вследствие дефекта ферментных систем самого энтероцита, к которой относятся целиакия, дисахаридазная недостаточность, мальабсорбция глюкозы-галактозы, врожденная хлоридная диарея, общий вариабельный иммунный дефицит (ОВИД) энтеропатический акродерматит, пищевая аллергия, инфекционный или паразитарный энтерит (лямблиоз), иммунная недостаточность, редко – болезнь Уиппла, Крона, туберкулез, сахарный диабет, опухоли тонкой кишки и т. д.
III. Постцеллюлярная, когда процесс локализуется в подслизистом слое, в системе лимфатических сосудов и капилляров, что приводит к усилению транссудации плазменных белков в полость тонкой кишки (экссудативная энтеропатия).
Мы согласны с зарубежными коллегами, что наиболее сложен для диагностики целиакии контингент детей в возрасте до 2 лет с проявлениями лактазной недостаточности, аллергии к коровьему молоку, лямблиозом, а также с селективным дефицитом IgA. В связи с этим мы кратко остановимся на этих заболеваниях.
Врожденная лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни при вскармливании как грудным молоком, так и любыми смесями на основе коровьего молока, симптоматика нарастает по мере увеличения объема питания. Напротив, отмена молока (переход на парентеральное питание, безлактозные смеси) приводит к
улучшению состояния, нарастанию массы тела. Улучшение может отмечаться также при вскармливании ребенка кислыми смесями, так как кефир содержит частично расщепленную лактозу. Лактазная недостаточность типа Холцел отличается благоприятным течением. Второй тип (Дюранд) встречается обычно у детей от родственных браков и характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Отмечается упорная рвота после каждого кормления молоком и понос, который не поддается лечению обычными средствами. При этом выражены лактозурия, аминоацидурия, иногда гипергликемия.
При вторичной лактазной недостаточности, которая у новорожденных чаще развивается на фоне затяжного течения кишечных инфекций, особенно ротавирусной, клинические проявления ферментопатии могут быть нечеткими вследствие симптоматики основного заболевания, поэтому анамнестические данные о хорошей или плохой переносимости молока решающей роли для диагностики не играют, однако отмена молока, как и при врожденных формах, приводит к улучшению состояния ребенка. Лактазная недостаточность практически всегда сопутствует целиакии.
Сахаразно-изомальтазная недостаточность проявляется лишь при переводе ребенка на искусственное вскармливание коровьим молоком или адаптированными смесями. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, развиваются нормально, так как грудное молоко не содержит сахарозы и декстрин-мальтозы. Клинические проявления, общие для всех видов дисахаридазной недостаточности, выражены умеренно, так как количество сахарозы и декстрин-мальтозы в смесях не превышает 5%. При отмене сахара или замене его глюкозой, переводе на вскармливание донорским молоком симптомы заболевания проходят, ребенок прибавляет в массе, при введении сладких смесей клинические проявления возобновляются. В более старшем возрасте наблюдается плохая переносимость полисахаридов и крахмала (каши, картофель, кисель).
Смеси обычно хорошо переносятся. При сахаразно-изомальтазной недостаточности назначают женское молоко или молочные смеси без сахара (с глюкозой, фруктозой).
При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание остается оптимальным и перспективным, предпочтительно использовать при каждом кормлении ребенка молоком ферментные препараты, содержащие лактазу (лактраза, лактаид), доза подбирается индивидуально.
Наряду с диетотерапией, детям с различными видами дисахаридазной недостаточности назначают нормализующие флору препараты.
Основой диетотерапии при непереносимости сахарозы является элиминация сахара и (при сочетании с изомальтазной недостаточностью) снижение количества крахмала и декстринов в рационе. Необходимо помнить, что при первичной (врожденной) форме дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной – не переносят, то есть у них имеет место сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому при первичной сахаразной или сахаразо-изомальтазной недостаточность рекомендуется максимальное сохранение грудного вскармливания или назначение лактозосодержащих молочных смесей. При введении прикормов предпочтительны овощные, практически не содержат сахарозы и крахмала цветная капуста, шпинат, салат, стручковая фасоль, брюссельская капуста, щавель, зеленый горошек, помидоры, лимоны, вишня, основным углеводным компонентом которых является фруктоза. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет крахмалсодержащих каш и картофеля.
Аллергическая энтеропатия:
Заболевание имеет генетическую предрасположенность, поэтому у родителей и ближайших родственников больного ребенка могут встречаться больные экземой, нейродермитом, бронхиальной астмой, поллинозом и т. д. Наиболее частыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, реже – яйцо, соя, рыба, куриное мясо, морковь, злаки. (Аллергию к пшенице, ржи, овсу не путать с целиакией!) У подавляющего большинства детей наблюдаются проявления атопического дерматита, рецидивирующие вульвиты.
Поражение желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии является наиболее типичным и наблюдается уже в раннем возрасте у 80-90% больных. При этом в 70% доминируют симптомы колита, проявляющиеся чередованием поноса и запора, беспокойством ребенка, появлением в кале слизи, а иногда и крови. В 25% доминирует энтерит, который проявляется диареей, стеатореей кишечного типа (жирные кислоты и мыла жирных кислот). При этом, вследствие увеличения проницаемости межклеточных промежутков, наблюдается потеря плазменного белка через кишечную стенку (экссудативная энтеропатия), следствием которой может быть гипопротеинемия и отеки. У большинства детей выражен кишечный дисбактериоз.
Иммунологическая диагностика пищевой аллергии основана на определении в крови повышенного уровня специфических IgE и IgG-антител к различным пищевым аллергенам методом ИФА или РАСТ. Другие методы – определения ЦИК, дегрануляции тучных клеток, бласттрансформации лимфоцитов, нейтрофильной хемотаксической активности могут иметь дополнительное значение. Кожные скарификационные пробы с пищевыми аллергенами имеют низкую чувствительность и используются только вне обострения заболевания.
Элиминационно-провокационная диета и ведение пищевого дневника не утратили своего значения и позволяют подтвердить причинно значимый аллерген по улучшению клинических симптомов на фоне его отмены и ухудшение симптоматики на фоне введения. Оптимальной в мировой педиатрической практике является процедура двойной слепой контролируемой плацебо пищевой нагрузки.
Морфологические изменения в тонкой кишке характеризуются обычно умеренной атрофией с некоторым укорочением ворсин, углубление крипт не характерно, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, обычно с присутствием эозинофилов в инфильтрате.
Основой лечения пищевой аллергии является элиминация причинно-значимых аллергенов. Поскольку в раннем возрасте доминирует сенсибилизация к белкам коровьего молока, вскармливание осуществляют смесями на основе изолята соевого белка. При непереносимости и соевых смесей используют полуэлементные смеси на основе глубокого гидролиза белка, которые имеют сбалансированный химический состав, гипоаллергенны, способны полностью всасываться без активного участия ферментов ЖКТ. При аллергической энтеропатии, протекающей с синдромом мальабсорбции, следует отдавать предпочтение смесям на основе гидролизатов белка, лишенным лактозы, содержащим среднецепочечные триглицериды (СЦТ): Прегестимил, Альфаре, Алиментум, Портаген. Введение прикормов рекомендуется с 6 мес. с постепенным осторожным введением гречневой и рисовой каш на воде, вымоченных овощей (капуста, кабачки, картофель, цветная капуста, репа), мясного пюре из нежирной свинины, конины, кролика, индейки.
Селективный дефицит IgA характеризуется снижением IgA в сыворотке крови и секретах. Он является наиболее частым вариантом иммунодефицитных состояний и встречается с частотой 1:200 – 1:400. Патогенез возникающих расстройств обусловлен нарушением превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки, вырабатывающие IgA. Количество таких клеток в слизистой оболочке кишечника резко падает.
Обычно дети часто болеют простудными заболеваниями, имеют хронические заболевания ЛОР-органов. У большинства развивается пищевая сенсибилизация к различным аллергенам. Наряду с этим, характерно упорное течение кишечного дисбактериоза, неустойчивый характер стула, полифекалия. Нередко наблюдается лямблиоз. Хроническая диарея наблюдается у 13% таких больных.
Диагноз селективного дефицита IgA устанавливают на основании снижения уровня сывороточного IgA или секреторного IgA в слюне и других секретах. Более точная диагностика возможна при гистохимическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки и оценке в ней количества IgA-синтезирующих плазматических клеток. Строение слизистой оболочки тонкой кишки обычно сохранено, но иногда встречается атрофия ворсинок. Может быть и выраженная гиперплазия лимфатических фолликулов в собственной пластинке.
Лечение: В раннем возрасте рекомендуется максимально длительное сохранение грудного вскармливания, так как нативное грудное молоко является естественным источником IgA. Существует препарат IgA – чигаин. Показана деконтаминация кишечника (интетрикс, эрцефурил), повторные курсы пробиотиков, при лямблиозе – нитроимидазолы, макмирор. Препараты иммуноглобулинов и плазмы, вводимые парентерально, могут вызвать тяжелые аллергические реакции. При наличии инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия с учетом характера высеваемой флоры.
Лямблиоз является широко распространенной инвазией, особенно в детском возрасте. Среди детей, посещающих детские коллективы, его частота составляет 15-30%.
Источником заражения являются больные или носители, возможно заражение от животных. Наиболее частый путь инфицирования – водный, так как цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в водной среде до нескольких месяцев, не погибают при замерзании, при хлорировании воды.
Лямблии паразитируют непосредственно в тонкой кишке, преимущественно в проксимальных ее отделах. Они охватывают микроворсинки своими присосками, после отхождения паразита на месте присасывания обнаруживается дефект, микроворсинки становятся короткими, меняется их внутренняя структура, что отражается на функциях пищеварения и всасывания. При упорной инвазии в слизистой оболочке кишки формируются дистрофические.
Обычно дети жалуются на неопределенные или тупые боли в области пупка, может быть тошнота, отрыжка, снижение аппетита. Стул чаще имеет неустойчивый характер, запоры могут сменяться поносами, при пальпации живота может быть небольшое увеличение печени, болезненность в правом подреберье и области пупка. В копрограмме могут выявляться жирные кислоты и их мыла.
При хроническом течении лямблиоза кожа приобретает грязноватый оттенок, характерна пигментация белой линии живота, язык обложен белым налетом, иногда с трещинами, может быть неприятный запах изо рта. Нередко наблюдается повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, головные боли, слабость, сердцебиения, иногда субфебрилитет. Вследствие неполноценности механизмов иммунной защиты, упорное течение лямблиоза часто сочетается с дисбактериозом и аллергодерматозами, может быть упорное течение крапивницы, эозинофилия.
Диагностика лямблиоза основывается на микроскопическом обнаружении цист паразита в кале или вегетативных форм в дуоденальном содержимом. В связи с цикличностью жизнедеятельности лямблий, их обнаружение, особенно в кале, затруднено и требует неоднократного исследования, причем обязательно свежего теплого материала. Существуют серологические методы обнаружения IgA, IgG и IgM-антител к G.lamblia в сыворотке крови, однако при высокой чувствительности он может давать ложноположительные результаты, так как антитела в крови могут сохраняться и после исчезновения паразита. Более информативно обнаружение лямблиозных антигенов кале методами иммунофлюоресценции или иммуносорбции.
Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при исследовании дуоденальных и еюнальных биоптатов характеризуются слабым воспалением, небольшой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, нередко с примесью эозинофилов, иногда с незначительным укорочением ворсин и восстановлением их после излечения.
Наиболее эффективными противолямблиозными препаратами являются нитроимидазолы: метронидазол (трихопол, флагил, клион) 15-20 мг/кг 7-10 дней, тинидазол (фазижин) 50-60 мг/кг однократно, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг 1-2 дня, ниморазол (наксоджин) 15-20 мг/кг трехкратно через 12 час. В последнее время хорошо зарекомендовал себя нифуратель (макмирор) 10-15 мг/кг 7-10 дней. При использовании этих препаратов удается достичь излечения в 80-95% случаев.
ЛЕЧЕНИЕ
Как говорят больные целиакией – это не болезнь, это – образ жизни.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта развесного вследствие опасности попадания вафельной крошки), некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за содержания солода), растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещены ячменное и пшеничное пиво, пшеничная водка. Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. Мы требуем, чтобы наши больные никогда не употребляли в пищу продуктов, в которых может содержаться глютен и внимательно читали состав продуктов.
Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, причем крупы необходимо тщательно перебирать и промывать из-за возможности загрязнения пшеницей при выращивании, транспортировке, хранении, фасовке и загрязнении при продаже (использование одного совка для развешивания манной и гречневой круп). В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем нахождения больного на безглютеновой диете у большинства больных расширяется спектр запрещенных ранее продуктов (вплоть до облигатных аллергенов). Больному необходимо помнить, что вольное или невольное нарушение диеты отбрасывает его назад на несколько месяцев и снова могут возобновиться исчезнувшие на диете проявления заболевания: опять появляются раздражительность, плохой сон, головные боли, снижение памяти, боли в костях, животе и т. п.
У некоторых больных возвращения клинических симптомов не происходит в течение 3-6 месяцев, что не говорит об отсутствии целиакии.
При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.
Помимо безглютеновой диеты проводится курсовая коррекция витаминно-минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д 3, проводится терапия, направленная на оптимизацию полостного пищеварения, устранения поражений желчного пузыря, панкреатопатий и дисбиоценоза кишечника. И если ранее подобное лечение было неэффективно, или отмечался его кратковременный эффект, то при назначении диеты происходит быстрая коррекция патологических состояний. Необходимо обратить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (мезим-форте, фестал, аллохол, комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (ново-пассит и др.).
Одной из серьезнейших проблем является медико-социальная адаптация больного. При нашем участии в 1995 году в Санкт-Петербурге создано Общество больных целиакией. Основными задачами Общества являются помощь больному, его социальная адаптация, психологическая поддержка, улучшение качества жизни больного.
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России, и, в частности, в Санкт-Петербурге. Мы надеемся, что после объединения в России усилий врачей различных специальностей (педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, эндокринологов, инфекционистов, ортопедов, гематологов, детских гинекологов и врачей других специальностей), под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие проблемы “взрыва айсберга целиакии” найдут свое разрешение.
Дата публикации: 15 октября 2002
Источник: SciTecLibrary.ru
|
|
Печать | Получить код для блога/форума/сайта |
Коды для вставки:
Как это будет выглядеть?
Скопируйте код и вставьте в окошко создания записи на LiveInternet, предварительно включив там режим "Источник"
HTML-код:
|
|
| BB-код для форумов: |
Как это будет выглядеть?
Страна Мам → Целиакия у детей
Тэги: целиакия
| Cтатьи и Публикации Все о человеке Все о детях ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ © РЕВНОВА М. О. Контакт: revnoff@mail.ru Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских факультетов. СПб.2001. Автор Мария Олеговна РЕВНОВА, доцент кафедры детских болезней № 1 Государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук (зав. кафедрой д. м. н. Читать полностью |
| +2 |
kuricapa
|
Добавить комментарий |
Комментарии
Вставка изображения
Можете загрузить в текст картинку со своего компьютера: