Плохой сон часть1

Плохой сон у ребенка. часть первая.
Плохой сон у ребенка. Вообще, я вам скажу, раньше такой проблемы даже не существовало. Цивилизация накладывает свой отпечаток и на детей, на них такое количество информации обрушивается – чего только стоят сами родители. Судорожно пытающиеся впихнуть в полуторагодовалого малыша все методики раннего развития разом – мама пичкает кубиками по Никитину, папа табличками по Доумену, а бабушка поет песни, хотя у нее совершенно нет слуха, дедушка, о ужас, отплясывает канкан. И все это одновременно, от такого кто хочешь сон потеряет… Однако, многие дети и без этих экспериментов плохо спят ночью, им необходимо время, чтобы научиться спать всю ночь, не просыпаясь. Даже в двухлетнем возрасте каждый пятый ребенок часто просыпается и плачет ночью. Одной из причин может быть характер вашего ребенка. Неспокойные, очень активные дети, как правило, спят очень чутко и просыпаются от малейшего шума. Им надо достаточно немного времени, чтобы пополнить свои силы, и они просыпаются с первыми петухами.

Естественно, для каждой семьи период, когда ребенок перестает спать по ночам, проходит очень тяжело. Песни и пляски эскимосских шаманов всей семьей вокруг упорно вопящего младенца ни одной «Минуте славы» не снились, мы такое с вами готовы вытворять! И конечно, не выспавшись ночью, (говорю по себе, в очередной раз просидевши до полчетвертого ночи с сыном) родители чувствуют себя постоянно уставшими. Днем папе необходимо работать и зарабатывать деньги, маме заниматься ребенком плюс домашними делами, практически нет времени прикорнуть. Если только стоя. Как лошадь... или во время кормления грудью.

Детскому врачу каждый день в своей работе приходится заниматься различными проявлениями нарушений сна. Нередко я вижу встревоженных мам, которые поднимают панику из-за того, что малыш плохо спит. Запомните, что ваш ребенок не спит ночью не для того чтобы расстроить вас. Членам вашей семьи (всем, включая столетнюю бабушку, кота и рыбок, поголовно) надо выработать распорядок дня, чтобы все могли получить необходимое время для сна и уединения. Возможно, что маленького человечка что-то беспокоит или он болен. В предыдущей статье я уже рассказала часть проблем сна и что с этим можно делать. Теперь поговорим о некоторых проблемах, которые еще могут быть (подчеркиваю, могут быть, а не обязательно есть) у ребенка. Не кидайтесь судорожно в больницу, еще раз – внимательно, а не задней левой, - прочитайте предыдущую статью про сон. Вы все это уже перепробовали? Точно? Вот прямо все? И проветрили, и увлажнили? А папа уснул, а кот? Значит на кого-то же все таки действует. Значит и на малыша тоже должно.

Да, действительно, хороший сон ребенка свидетельствует о его здоровье. И если ребенок спит беспокойно, часто просыпается, плачет, это настораживает родителей, и они обращаются за помощью к врачу. Особенно часто беспокоятся родители маленьких детей, ведь не будучи врачами, они не могут быть уверены в здоровье маленького человечка, которого не спросишь: Что случилось? Болит что-нибудь? Что тебе приснилось? Первое время родители также могут сомневаться и в неврологическом здоровье своего ребенка.

Давайте рассмотрим основные причины плохого сна у детей:

1. Физиологические особенности сна ребенка

2. Эмоциональные перегрузки

3. Соматические проблемы

4. Неврологические проблемы

Итак. Начнем по-порядку. Сон маленьких детей принципиально отличается по своей структуре и продолжительности от сна взрослых. Взрослые обычно не спят днем, укладываются спать вечером и спят, не просыпаясь, до утра. У малышей все по-другому! Пропустим один из лучших этапов жизни, в животике у мамы, когда ребенок спит почти постоянно, и видит замечательные сны. На всякий случай, маленькое замечание: подумайте, как спится ребенку, если мама, к примеру, во время беременности постоянно нервничает, тревожится, впадает в истерики и ругается с папой, а если курит и пьет???

С рождения и до 3-4 месяцев малыш, как правило, спит около 16-18 часов в сутки, ритмы его сна практически не зависят от смены дня и ночи. Обычно ребенок блаженно засыпает, когда накушался, и просыпается с плачем, проголодавшись через 2-4 часа, независимо от времени суток. При этом довольно часто пробуждение малыша систематически нарушает родительский сон, что приводит, в конце концов, к развитию у мамы (а иногда и у всех членов семьи, вплоть до шарика и попугая) ужаса и паники. На самом деле, такой режим считается нормой, и родителям не стоит переживать в этом возрасте по поводу ночных кормлений. Хотя, бывают мамы-«везунчики» (правда, довольно редко), дети которых спят ночью хорошо прямо с рождения.

Несколько простых слов из теории. Течение сна характеризуется повторяющимися циклами, которые состоят из нескольких фаз: засыпание, быстрый (поверхностный) сон, и медленный (глубокий) сон, который подразделяют еще на несколько периодов. Длительность цикла варьирует от 30 минут у новорожденных до 2 часов у взрослого. В младенческом сне различают, в соответствии с поведением ребенка, 2 фазы – активный (его еще называют быстрый) и спокойный (медленный, глубокий) сон. Сразу после рождения, у ребенка общая продолжительность активного сна примерно равна или даже превосходит время спокойного сна. Важно знать, что у маленьких детей до 6-8 месяцев сон начинается с периода активного сна. В этот момент глазки малыша закрываются, веки чуть вздрагивают, под ними можно увидеть быстрые движения глазных яблок, дыхание неритмичное, мышечное напряжение падает, временами бывают вздрагивания, возникают гримасы и приглушенная улыбка. С большой долей вероятности можно предположить, что в период активного сна младенец видит сны. Иногда фазу активного сна можно легко спутать с пробуждением ребенка, - не торопитесь «пугаться», даже если вам показалось, что малыш проснулся. В среднем через 10-20 минут дыхание постепенно делается более медленным, глубоким и размеренным, уменьшается число сердцебиений, движения глазных яблок медленные или совсем пропадают, временами повышается потоотделение, вздрагивания ручек, ножек и сокращения лицевых мышц исчезают, кулачки разжимаются, ребенок совершенно расслабляется – наступает фаза спокойного (медленного) сна. «Порог пробуждения» в этот момент максимальный, и ребенка достаточно трудно разбудить. И только для этой фазы сна (довольно редкой с точки зрения счастливых родителей) подходит известное выражение «спит, как младенец».

Сколько нетерпеливых мам пытается «запихнуть» ребенка в кроватку, не дожидаясь глубокого сна! дел же полно. И сколько торопливых отцов пробуют перенести заснувшего в гостиной малыша в спальню в момент поверхностного сна! Такие попытки чаще всего заканчиваются неудачей – ребенок просыпается. А нужно набраться терпения на 10-20 минут, и всего лишь дождаться фазы спокойного (глубокого) сна. Наблюдательные родители достаточно быстро учатся распознавать эти стадии сна, тем самым существенно облегчая собственную жизнь. Пытаясь уложить ребенка спать, важно поймать этот загадочный момент засыпания, иначе процесс «укачивания» может затянуться на время всего цикла (от 30 минут и более), прежде чем малыш сможет погрузиться в сон снова. Так что не увлекайтесь этим. Младенческие циклы сна, в сравнении с взрослыми, значительно более краткие и неглубокие. От кормления до кормления может проходить несколько таких сонных циклов, и в каждый такой период поверхностного сна шансы малыша на внезапное пробуждение резко возрастают. Многие дети действительно просыпаются каждые 30-40 минут, приводя родителей в ужас. Малышу, который пробудился в фазу активного сна, иногда практически невозможно заснуть самому, но и маме помочь ребенку уснуть бывает достаточно непросто. Минут 20-30 потратить придется на уговоры, укачивания, укладывания. В такой ситуации родителей должно утешать одно простое объяснение: младенцы так спят, потому что они – младенцы! Так устроила мудрая природа. Ведь именно такой чуткий поверхностный сон с частыми пробуждениями помогает им выживать. В первые недели жизни даже в мелочах ребенок особенно сильно нуждается в помощи взрослых. Но ведь нельзя же быстро и эффективно сигнализировать о своих злоключениях (холод, голод, затруднение дыхания и другой психофизический дискомфорт), находясь в глубоком сне! На 3-6 неделе жизни у младенцев соотношение активного и глубокого сна начинает постепенно меняться, и ребенок проводит больше времени в состоянии спокойного сна. К моменту, когда ребенок достигает возраста 6 месяцев, спокойный сон составляет уже около 60-70% от всего сна. Фаза глубокого сна наступает гораздо быстрей, соответственно уменьшаются шансы малыша на внезапное пробуждение.

Примерно в это же время у ребенка начинают формироваться отчетливые периоды бодрствования. После первых 2-4 месяцев наступает счастливая пора: продолжительность ночного сна возрастает, иногда даже до 5-6 часов непрерывного сна (мама ликует, папа пляшет джигу). Однако, за все нужно «платить»: время дневного бодрствования малыша значительно увеличивается, и мама может не успевать выполнять свои домашние дела. Общее время сна в это время обычно составляет 15-16 часов, точные цифры были в предыдущей статье. Все дети разные! И все дети ночью спят по-разному. Это зависит от бесчисленного множества факторов (состояние здоровья, темперамент, привычки, психоэмоциональные особенности окружающих ребенка людей, температуры и влажности воздуха в спальне, метеоусловий и т. д.) Один ребенок, к удовольствию своих родителей, уже на втором месяце жизни быстро засыпает вечером и крепко спит всю ночь, просыпаясь один раз для ночного кормления. Другой засыпает с большим трудом и бесконечными укачиваниями, и затем спит всю ночь «без задних ног». Третий стремительно засыпает, но затем ночью просыпается каждый час. Ну а некоторые дети («особые»), кажется, что вообще не спят. По крайней мере, так считают их семьи. Чаше всего, они и становятся завсегдатаями кабинетов детских неврологов.

Во втором полугодии общее время сна продолжает уменьшаться, и нередко, качество ночного сна во втором полугодии может ухудшаться. Ребенок днем получает множество новых впечатлений (ползает, ходит, играет, общается и т. д.), при этом, дневные впечатления, «не переварившись, как следует», выплескиваются ночью в виде плачей и просыпаний. Сюда же добавляются некоторые ночные пробуждения для попыток «опробования» своих новых двигательных навыков. Главное правило оценки нормального качества и количества сна у детей первого года жизни – это отсутствие всяческих правил! (и как меня за такие слова еще педиатры старой закалки тухлыми яйцами не закидали!!!). Если ребенок в течение всего дня бодрый и веселый, и явно не выказывает желания поспать, вероятно, у родителей нет причин для беспокойства по поводу количества сна. Здоровый малыш прекрасно контролирует и регулирует свой сон без вмешательства озабоченных взрослых.

Согласно большинству научных исследований последних лет с использованием методов инструментальной диагностики нарушениями сна страдает около 10% детей. Но если регистрировать нарушения сна только на основании жалоб родителей, эти цифры немедленно возрастут в несколько раз! Таково субъективное восприятие окружающими взрослыми имеющихся у ребенка изменений сна. но, как говорится, помните, что нужно сделать, когда кажется, да?

Мама прибегает в кабинет к врачу – Помогите! Мой ребенок не спит! А доктор после соответствующей консультации и обследования выносит вердикт: ребенок здоров. Нет поводов для беспокойства. Так кто же прав? Сначала несколько слов о вполне нормальных физиологических явлениях, часто наблюдаемых во время сна у детей.

А вот это вполне нормально!

Нередко родителей тревожат вздрагивания ребенка во сне. При засыпании и во время активного поверхностного сна такие однократные, иногда массивные, мышечные сокращения, приводящие к вздрагиванию ручек или всего тела, представляют собой естественное явление и не свидетельствуют о какой-либо нервной патологии. У маленьких детей, особенно гипервозбудимых, система торможения еще очень незрелая, и у них во сне такие вздрагивания могут проявляться особо интенсивно. С возрастом, частота и сила таких вздрагиваний постепенно уменьшается и они исчезают. Но, обратите внимание, что только врач имеет право в данном случае подтвердить нормальность обнаруженных симптомов.

Часто обратиться к врачу родителей заставляют ночные пробуждения ребенка с последующим плачем, когда маме приходиться вставать и убаюкивать малыша. Я уже отмечала, что в первые месяцы жизни такой режим сна считается нормой, и родителям не стоит волноваться в этом возрасте по этому поводу. Однако, при некотором стечении обстоятельств, такие изначально естественные просыпания могут трансформироваться в поведенческие нарушения сна и потребуют вмешательства специалиста.

И наконец, самой частой причиной родительского волнения в ночное время являются «капризы» или плач малыша во сне. Давно известно, что такие периодические хныканья ребенка, который при этом не просыпается, являются таким же естественным процессом, как и вышеперечисленные ночные пробуждения и вздрагивания. Причин для такого сонного плача может быть несколько. Возможно, ребенок в течение всего бодрствования получает такое огромное количество новой, эмоционально значимой, информации (игры, общение, радость, страхи и т. д.), что ей приходится интенсивно «перевариваться» во время фазы активного сна со сновидениями и «выталкиваться наружу» в виде ночных плачей и пробуждений. Также, вероятно, с помощью таких капризов и хныканья малышу удается контролировать присутствие мамы, определять степень ее возможного удаления и вероятность нового общения и ласки. Отсутствие обратной связи (если мама не «летит» на помощь как МЧС) может заставить ребенку проснуться и заплакать «как следует». Или, что бывает гораздо чаще, ребенок учится автономно успокаиваться и засыпать, что в дальнейшем избавляет семью от поведенческих нарушений сна. Бежать ли ночью стремглав на помощь при малейшем звуке ребенка, или, стиснув зубы, отбиваясь от бабушки и папы, бесконечно долго ждать, пока ребенок устав от ночной истерики, провалится сразу в глубокий сон? Прямо противоположных советов и рекомендаций великое множество. Решать только родителям, исходя из запасов валерианки в доме и силы воли родни.


Он просто не умеет спать!

Существует великое множество методов классифицирования расстройств сна. Наиболее логичную и понятную для всех классификацию предложили американские детские неврологи и педиатры. Выделяются первичные нарушения: расстройства исключительно сна и пробуждения, не имеющие сопутствующих проблем (их еще называют протодиссомнии), которые формируются без явных внешних причин. И вторичные нарушения, очевидно связанные с внешними факторами (сочетаются с расстройством работы других органов и систем, в частности, патология сна при эмоциональных нарушениях, аллергии, болезней желудочно-кишечного тракта и т. д.). Чаще всего, при этом, выявляются нарушения центральной нервной системы, главного регулятора и координатора процессов сна. Нарушения сна бывают кратковременные и длительные.

К сожалению, в нашей стране исторически сложилась, и до сих пор встречается некая, мягко говоря, «путаница» в постановке неврологических диагнозов на первом году жизни. Об этом вы уже читали в статье про неврологию. Такой же «беспорядок» характерен и для диагностики нарушений сна у младенцев, когда сплошь и рядом «обнаруживаются» вторичные нарушения сна, связанные с патологией центральной нервной системы (например, проблемы сна, якобы, связанные с внутричерепной гипертензией и перинатальной энцефалопатией).

На самом деле, наиболее часто в грудном возрасте встречаются первичные нарушения сна - ребенок с трудом засыпает, и не умеет без пробуждений спать всю ночь. Это, так называемое, нарушение стандартов поведения во сне или поведенческая инсомния. За этим мудреным термином скрывается обыкновенная неспособность к самостоятельному засыпанию и/или типичное неумение поддерживать непрерывный сон. Большинство детей уже с 2-3 месячного возраста ночью, слегка пробуждаясь из-за неудобной позы (например, затекла ручка), могут без труда, автономно, поменять неуютное положение, и вновь уснуть, не требуя помощи родителей. Но у некоторых деток (очень чувствительных и волнительных), привычка засыпать только с помощью мамы рождается очень легко, практически рефлекторно, достаточно одной-двух соответствующих стимулов, то есть ночей в обнимку с мамой. Ребенок попросту не может уснуть без помощи взрослых, он уже привык, не мудрствуя лукаво, засыпать с песнями, «плясками» и укачиваниями - мама и другие окружающие взрослые постарались! Такое засыпание, чаще по вечерам, более 30-40 минут, обычно сочетается с «милым» обыкновением часто пробуждаться ночью и плакать до победного конца, ожидая успокоения и убаюкивания с помощью мамы, папы. Кота, попугая, рыбок и прочее. Таким образом, при одинаковом числе пробуждений во время ночного сна, главное отличие детей с поведенческой инсомнией от здоровых, состоит в неумении снова быстро и легко заснуть после пробуждения. Как правило, внутреннее желание проснуться зарождается у младенца в конце первой или во второй фазе медленного сна. При избыточном утомлении и/ или перевозбуждении (передозировка дневной эмоциональной информации) возникают беспорядочные пробуждения, иногда с ночными страхами. Преимущественно они отмечаются в первой половине ночи, чаще через 1-3 часа после засыпания, нередко, как реакция на ничтожные внешние раздражители (достаточно просто войти в спальню, поправить одеяло, осторожно прикрыть форточку…, и все – ребенок проснулся). Несколько реже первичные нарушения сна могут проявлять себя во второй половине ночи или ближе к утру.

Причины таковых нарушений обитают в типичных ошибках организации поведения ребенка и родителей в периоды сна. Доказанный наукой факт: у родителей, которые объективно оценивают интересы своего малыша и верно откликаются на его сигналы, ребенок не имеет расстройств сна (или минимальные, быстро преходящие отклонения). И, наоборот, у родителей, не умеющих должным образом оценить ситуацию и правильно отреагировать на сигналы малыша, или не замечающих его тревожных предупреждений, наиболее часто встречаются серьезные расстройства детского сна.

Причем тут колики или почему он ТАК кричит

Неопытным родителям колики представляются безнадежным непрерывным кошмаром в виде ночной поездки на сломанном автомобиле с завязанными глазами по минному полю: никогда не знаешь, где рванет в следующий раз. Кстати, механизмы развития колик у младенцев во всех подробностях до настоящего времени науке неизвестны. Наиболее частым вариантом являются неожиданные бурные пробуждения и плачи малыша в ответ на резкие боли и ощущения дискомфорта вследствие резких сокращений гладкой мускулатуры кишечника и вспучивания живота. Ребенок громко кричит, поджимает и сучит ножками, живот становится каменным, облегчение обычно наступает после отхождения газиков. Причины таких спазмов разнообразны и многолики: этому посвящена отдельная статья. К сожаленью, в дальнейшем, нет четкой связи между исчезновением колик и нормализацией сна. Малыш, который во время колик успокаивался и засыпал, укачиваясь на маминых руках, очень быстро привыкает к такому стилю жизни. В таком случае и после ухода колик в 3-4 месяца остается привычное нарушение сна; дитя легко становится профессиональным «дрессировщиком» родителей.

Общеизвестно, (хотя точно наукой не доказано, но и не опровергнуто тоже), что одной из многочисленных причин расстройства сна у младенцев, может быть психологическое состояния матери во время беременности и после родов: высокий уровень тревоги, необоснованные страхи, частые стрессы и т. д. У некоторых тревожных родителей умный младенец прямо с рождения обучается засыпать и почивать на руках – это ведь так удобно. По первому требованию ребенка (хныканье во сне, возня) мама спешит на помощь, укачивает на руках, предлагает перекусить и берет его к себе в постель. Так рождается ошибочная, но прочная, связь засыпания и сна с окружающими обстоятельствами, при которых малыш чувствует покой и защищенность. Кто же откажется от такой райской жизни? Само собой разумеется, малыш и далее обязательно будет настойчиво защищать свои права на такой удобный и правильный, с его точки зрения, режим жизни. Подобный порядок жизни сначала вполне устраивает и родителей – ребенок доволен жизнью, вроде бы спит, и не заливается слезами. Но что же будет дальше? Ответ не всегда может порадовать родителей…

Возникает еще вопрос, а если имеется серьезная причина (болезнь), заставляющая ребенка просыпаться и плакать? Как не пропустить сигналы настоящей проблемы. Опытные родители самостоятельно, или с помощью педиатра без особых затруднений могут провести анализ ситуации. Патологический плач-рыдание в таком случае характеризуется большим напряжением и драматичностью, страданием и раздражительностью, однообразием и монотонностью, при этом болезненные крики часто сочетаются с выраженным двигательным возбуждением, напряжением мышц, изменением цвета кожи. Важно знать, что в отличие от плача при поведенческих нарушения сна, когда малыш легко засыпает на маминых руках, патологический плач очень трудно унять. Даже используя огромный арсенал всевозможных средств и хитростей, ребенка нельзя убаюкать, или его удается успокоить лишь на короткое время, нытье и хныканье продолжается, и затем плач вспыхивает с новой силой. В таких случаях не стоит полагаться на интуицию и собственный опыт, а лучше проконсультироваться с врачом.

Отдельной частой причиной обращения к врачу бывают жалобы на расстройство засыпания. Для детишек 3-7 лет, а также более младшего и старшего возраста характерна иная картина. Время спать, ребенок в постели, сказка прочитана. И начинается: «Мама! Еще сказку», «Хочу пить!», «Хочу писать, какать. Жарко. Холодно. Страшно..» и множество других способов максимально отодвинуть момент засыпания. При этом малыш, великий психолог, твердо уверен, что определенные усилия обязательно приведут к исполнению его желаний. Достаточно одного или нескольких вечеров таких манипуляций, и формируются искаженные взаимосвязи условий отхода ко сну и качества засыпания. «Посеешь привычку, пожнешь характер…». Засыпание только в постели с мамой или у нее на руках, при обязательном укачивании или кормлении, с пальцем во рту и т. д. – все это относится к вредным привычкам и ошибочным ассоциациям, которые приводят к формированию устойчивого расстройства засыпания и поддержания сна. В таких ситуациях, ребенок, который по какой-либо причине проснулся ночью, самостоятельно уже не уснет, и будет упорно голосить, и призывать маму обеспечить ему привычные условия засыпания. И хотя, возможно, при этом качество сна ребенка обычно не снижается, но для окружающих (чаще для мамы и папы) такие ночи оборачиваются безнадежными постоянными кошмарами, иногда в течение нескольких лет! В отличие от таких «хитрецов», обычный ребенок, который укладывается в постель в бодрствовании и умеет засыпать самостоятельно, используя удобные способы, способен успокоится и снова уснуть без помощи мамы, если вдруг просыпается посередине ночи. Хорошо, если у родителей хватает силы воли и терпения адекватно понимать усилия ребенка «притормозить» процесс засыпания. Родители должны отклонять детские манипуляции хладнокровно и решительно, ни в коем случае открыто не уступая желаниям ребенка. Действовать желательно дипломатически («и овцы целы, и волки сыты»). В такой ситуации неплохо помогает постепенное изменение стереотипов засыпания и поведения ночью: возможно, стоит прекратить укачивать малыша, предлагать попить и т. д., осторожно пробовать, понемногу увеличивая время «подхода помощи», если ребенок проснулся и плачет; при этом искренне надеясь и уповая, что ребенок потихоньку-полегоньку научится успокаиваться и засыпать самостоятельно. Очень эффективно совместное создание определенной церемонии отхода ко сну (3-4 этапа общей продолжительностью до 15-20 минут), развитие полезных привычек и ассоциаций: рассказать сказку или прочитать рассказ, выпить кефир, погладить спинку, спеть песенку т. д. Процесс засыпания должен быть максимально приспособлен для релаксации и успокоения ребенка. Сейчас для удобства родителей придумано множество умных приборов дистанционного наблюдения («видео - и радионяня»), которые позволяют контролировать ситуацию в спальне, без особой нужды не появляясь на глазах ребенка